城乡居民健康的档案的内容与工作程序.doc

城乡居民健康档案的内容与工作程序 一、居民健康档案的内容 【具体内容】 1.个人基本情况 包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检 包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录 包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录 包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等。 5.农村地区 在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况，以及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。 【完整健康档案】 基本内容包括基本信息，问题摘要，服务记录。 二、居民健康档案管理工作流程 【总流程】 确定建档对象→询问分类→建立健康档案→归档、保管→调用、更新 1.健康档案服务对象 （1）建立城乡居民健康档案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。 （2）要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0～3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。 2.居民健康档案工作模式 （1）信息采集环节：在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行。 （2）建档主体：门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员。 （3）工作内容：根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单，同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。 3. 居民健康档案的建立 （1）填写个人基本信息表：询问个人一般情况，询问个人健康史。 （2）填写健康体检表：一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识等。 （3）填写重点人群健康管理记录表。 （4）其他医疗卫生服务记录表。 （5）填写封面，填写居民信息卡。 4.居民健康档案的调用 （1）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）：持《居民健康档案信息卡》，调取其健康档案。 （2）入户服务：事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单。 5.居民健康档案的更新 （1）对一般复诊者填写接诊记录和/或根据复诊情况填写其他应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。 （2）对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。 （3）对年度健康体检者接诊医生或责任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 表1-3-1确定建档对象的具体流程 三、居民健康档案表单填写说明与要求 【表单组成】 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表 3. 健康体检表 4. 重点人群健康管理记录表（图、卡） （1）0～36个月儿童健康管理记录表； （2）孕产妇健康管理记录表； （3）0～6岁儿童预防接种卡； （4）高血压患者随访服务记录表； （5）糖尿病患者随访服务记录表； （6）重性精神疾病患者健康管理记录表。 5. 其他医疗卫生服务记录表 6. 居民健康档案信息卡 【总体填写要求】 1.用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。 2.数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 3.在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，TCD）。 4.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字。 5.对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者“异常”选项编号对应的数字。 6.没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。 【各项表单填写要求】 1．健康档案封面 （1）档案编号： 采用16位编码制，由国家统一行政区划代码、乡镇（街道）代码、 居委会编码和居民个人编码组成。 （2）居民个人信息：姓名、联系电话应与个人基本信息表的内容一致；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡（街）、村（居）委会、门牌；户籍地址应包括省（市）名称。 （3）建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生服务中心全称；建