基本公共卫生的服务项目重性精神病随访表.doc

附件1 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年　 月 　日□初次发病时间 年　 月 　日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□ 首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □患病对家庭 社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期年 月 日医 生 签 字填表说明 1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。 2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。 5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。 6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。 7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。 8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。 肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。 9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 10．经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。 附件2 重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会 功能 情况个人生活料理1良