外科休克诊治的中的几点反思.ppt

休克救治中的常见错误观念和几点反思 ; 今天重点和大家一起讨论我们在休克 的诊断和救治过程中所存在的一些不足， 其中某些观点如果您认为有不妥之处，请 提出来一起讨论。 在讨论中我要举一些我亲自经历过或 在临床中出现过的具体实例，有针对性地 进行分析和总结，希望从中能汲取经验或 教训。 仅仅是病例分析和学术讨论!;第一部分 休克的相关知识;休克的概念 What is---- 休克(shock)是一个由多种病因（如创 伤、感染、失血、过敏等）引起、但最终 共同以有效循环血容量减少、组织灌注不 足，细胞代谢紊乱和组织器官功能受损为 主要病理生理改变的综合征。;休克的概念;;1;分类;监测monitoring ;监测monitoring ;监测monitoring ;第二部分 休克诊治中的 常见错误观念;病人神志清楚，休克就不重;不重视病人“口渴”的诉说;血压正常就不存在休克;血色素正常就说明失血不多;氧饱和度正常病人就不缺氧;有酸中毒就用碱性药物;病人能自行排尿就不需要导尿;单输液就是补充血容量;用多巴胺就能升高血压;没呼吸困难就不用查血气分析;第三部分 典型病例分析;典型病例1： 患者，男，55岁，因车祸外伤半小时以“颅脑外伤、硬膜外 血肿”收入某县医院神经外科，因血肿较小且病人神志清、生命 体征尚平稳保守治疗。护理记录显示此后病人血压进行性下降、 心率逐渐增快，自述口渴。医护人员未予重视和处理。4 小时后 病人出现烦躁、意识恍惚、心率增快。疑为脑外伤所致。复查 颅脑CT硬膜外血肿无明显变化。8小时后上述情况加重，且出现 呼吸急促，家属找夜间值班医生，说是脑水肿所致，嘱加用甘露 醇、速尿和皮质激素。 家属急请我院会诊，发现左侧3、4、5肋骨骨折，左侧胸腔 大量积液、失血性休克，左侧胸腔闭式引流出800余毫升血液， 经快速输血、输液后病人好转，15天后基本康复出院。;教训： 1、查体不细致、不全面 值班医生根本就没进行全身详细的检查，病人胸痛、多 发肋骨骨折、大量胸腔积液，病历记载心肺胸部均正常。病 人出现呼吸窘迫后也未进行最简单的胸部听诊。 2、过分拘泥于本专业 病人因脑部外伤入院，就认为病人出现的异常表现都是 脑外伤所致。 3、忽视了休克的基本临床征象 口渴、四肢凉、血压进行性下降、心率进行性增快、烦 躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历上都有描述，均被医护 人员忽视。;典型病例2： 患者，男，因摔伤后胸背部疼痛以“胸椎骨折、创 伤性休克”入院，当时血压正常。入院后仅给予糖盐水 1500毫升输入，此后相继出现出现心率进行性增快， 血压进行性下降，收缩压在68mmHg以下持续1个多小 时，最终在入院后不到2小时因重度失血性休克死亡。 ;教训： 1、查体不细致、不全面 没进行全身详细的检查，CT有胸腔积液未引起重视 2、过分拘泥于本专业 病人因脊柱骨折入院，没有对胸腹部可能出现的脏器、血 管进行检查或请相关专业会诊。 3、忽视了休克的基本临床征象 口渴、四肢凉、呼吸困难、血压进行性下降、心率进行性 增快、烦躁、谵妄、意识不清、面色苍白等病历有记录，病人 家属有描述均被医护人员忽视。 ;教训： 4、没有及时补充血容量 入院后没有建立通畅的静脉通道，没有给予血、代血浆的 补充，仅有的1500ml液体。 5、多巴胺应用不当 仅用多巴胺40mg入液体静滴，量偏少。 6、没有相关实验室检查 Hb、Hct、血气分析等休克的重要检查都没有做。 7、没有请相关专业会诊 应及早请胸外科、普外科和ICU会诊。;典型病例3： 患者，男，42岁，既往体健，因塌方砸伤下腹部， 以“骨盆骨折”收入院，入院后3小时病人自述口渴、口唇 较苍白、心率快128次／分，血压70／40mmHg，心肺未 见异常，腹胀，轻压痛，无反跳痛，无移动性浊音，四 肢湿冷、脉搏细速。腹腔诊断性穿刺未抽出不凝血。 值班医生找不到失血原因，请示上级医师。上级医 师嘱给予快速输血，行腹部B超检查，示巨大腹膜后血 肿。 ;经验教训： 教训：不了解隐匿性出血性休克 对于骨盆骨折、闭合性股骨干骨折、脊柱骨折等，应注 意隐匿性出血（不显性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓 延，除有腹胀外，几乎没有临床症象，除非进行下腹部CT或 B超检查才能发现，出血