外科基本诊疗的操作4.doc

 PAGE 402 第十四章 胸外科疾病 第十四章 胸外科疾病  PAGE 403  PAGE 379 第十四章 胸外科疾病 第一节 胸部损伤 胸部损伤早期处理原则 【 病史采集 】 1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。 2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。 【 物理检查 】 1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。 2．专科检查： （1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。 （2）胸廓、肺部体征。 （3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。 （4）腹部体征。 （5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。 2．器械检查： （1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。 （2）心电图检查及监测。 （3）超声心动图检查、胸部B超检查。 【 诊断要点 】 1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。 2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。 3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。 4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。 【 早期处理原则 】 胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有： 1．迅速解除呼吸道阻塞，保持???吸道通畅。 2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。 3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。 4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。 5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。 6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。 7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。 肋骨骨折和胸骨骨折 【 病史采集 】 1．明确的胸部外伤史； 2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧； 3．呼吸困难或咯血。 【 物理检查 】 1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀； 2．专科检查： （1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛； （2）骨擦音、骨擦感； （3）皮下气肿； （4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸； （5）气管移位（合并有气、血胸者）。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）； 2．器械检查： （1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）； （2）心电图（胸骨骨折者）； （3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。 【 诊断要点 】 胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。 【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。 【 治疗原则 】 1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症； 2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸； 3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。 4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。 【 疗效标准 】 1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各