外科教学查房的记录(肝胆外科20130521).doc

三台县人民医院教学查房记录日期2013年05月21日地点肝胆外科医生办公室及病房教研室外二科专业肝胆外科主持人王跃副主任医师参加人员 主任医师 0 人 副主任医师 2 人 主治医师 2 人 王跃，王家珍 王守军，郑必祥 住院医师 4 人 见习医师 4 人 实习医师 5 人 王体伟，郑伟 王昌东，宋衍超， 陈怡，刘雄，袁文峰 陈扬，李洪旭 叶慧琳，朱莉，王国超，邹伦红 唐海军，张悦嘉患者姓名李永莲病床号0007性别女年龄59岁入院诊断1.胆总管结石，急性胆管炎；2.细菌性肝脓肿实习医师唐海军（川北医学院）实习医师唐海军叙述病历（陈扬住院医师补充）摘要患者老年女性，反复右上腹疼痛1+年，加重7天，表现为阵发性胀痛，进食油腻食物后易发作，伴有肩背部放射痛，伴有畏寒发热，反复发作经治疗后能有所缓解，7天前再次发作并加重，有高热及寒战，既往曾行胆囊切除术。查体：皮肤巩膜无黄染，右侧腹部可见长约12cm陈旧性纵行手术切口瘢痕。腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。入院后完善相关检查，行腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。入院后给予抗炎保肝对症治疗，在局麻下行了经皮肤穿刺肝脓肿置管引流术。主任查房摘要： 王跃副主任医师询问病史，核实汇报内容并点评汇报情况； 王跃副主任医师示范查体，重点为专科查体:1.腹部查体方法，临床常见为视听触叩；2.肝脏触诊方法；3.黄疸检查评判方法。 分析讨论总结（办公室）。 患者老年女性，反复右上腹疼痛。查体：腹软，中上腹及右上腹压痛，无反跳痛，未扪及包快，肝脏肋缘下扪及4cm，质地韧。腹部CT提示肝右叶占位性病变，考虑肝脓肿可能大，胆总管及左肝内胆管结石，彩超提示肝右叶液实性混合回声；胆总管及左肝内胆管结石伴扩张。血常规提示：WBC：26.2*109/L， N% ：95.51%，肝功能提示转氨酶及胆红素升高，凝血功能提示凝血时间延长。综合诊断为细菌性肝脓肿，肝内外胆管结石等诊断明确。 下面简单讲解一下肝脓肿的病情特点： 肝脓肿（liver abscess）是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10-30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的几率，然而通常肝窦内的库夫细胞（Kupffer细胞）能够有效的清除微生物，抑制微生物的增值，从而防止肝脓肿的发生。肝脓肿常分为三种类型，其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，约为80%、，阿米巴性肝脓肿约为10%，而真菌性肝脓肿低于10%。 疾病简介 引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径以胆道为主、门脉系统及全身血液循环系统次之。（图一、二） 图一??细菌性肝脓肿感染途径胆道60.6%门脉系统23.8%隐源性18.5%全身血液播散14.7%临近器官直接侵袭4.0%创伤2.9%其他肝囊肿/肿瘤继发2.9%外科感染1.0% 图二??细菌性肝脓肿微生物病因学分析 革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）%大肠杆菌（E.coli）20.5克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5假单胞菌（Pseudomonas sp）6.1变形杆菌（Proteus sp）1.3其他(others)7.4革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes)米式链球菌（S.milleri）12.2肠球菌（Enterococcus sp）9.3表皮葡萄球菌（S.epidermidis）7.7链球菌(Streptococci sp.)1.1厌氧菌（anaerobic organisms）类杆菌(bacteroides sp.)11.2微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci)6.1梭状菌(Fusobacterium)4.2其他厌氧菌