孤立性房颤5的.pdf

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金 （2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）； 100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全） 通信作者：方全，E-mail: fangquan@ 孤立性心房颤动 梁峰 胡大一 沈珠军 方全 一、引言 20 世纪初首次描述了人类心房颤动（AF）后[1]，其经过了漫长的认识过程，起初误解 为相对无害的房颤替代了正常窦性节律，直到其后认识到该种心律失常导致显著的心血管病 发病率和死亡率增加，主要由于缺血性卒中（房颤导致的脑梗死危害较大）和心力衰竭[2]。 另外房颤可能使运动耐力降低或生活质量受损[3,4]。 目前至少 2%的人口患 AF[5]，未来的几十年中预计患病数会上升；可能由于合并 AF“新 的”危险因素（如，肥胖）个体数的增加，结构性心脏病患者存活率的提高，以及人口老龄 化和医生患者对 AF 认识的提高[6]。一些潜在的心脏和非心脏疾病可能会诱发房颤[7–12]。但 是，AF有时发生在没有任何明显心脏病或其他疾病的年轻个体。与其他房颤患者相比，这 些患者认为预后良好，提出了“孤立性”AF 这一术语。有关“孤立性”AF 有许多不确定 性，如无一致的完整定义，发病率和预后差异大等。其实，越来越多的证据表明心脏的微妙 变化常常导致明显的孤立性 AF，这可能含有相关的预后意义[13]。本文综述对孤立性 AF目 前的认识，强调该领域存在的相互不一致的问题，以及探讨孤立性 AF病理生理学必威体育精装版理解 对预后和治疗的影响。 二、“孤立性”AF的最初描述 孤立性心房颤动的定义于 1953 提出，依据 20 例无潜在心脏疾病 AF 患者和六项 1930-1949年早期发表的报道 [14]。观察结果被限定于既定类型（即，非阵发性）的 AF，由 于阵发性 AF被认为是一种单独的疾病，可能由另外不同病因导致。 最初孤立性 AF人群必须仔细鉴别，那时诊断工作要求准确（进行详细的病史、严格的 体格检查、血压测量、心电图、心音图、吞钡心脏照相和胸部 X 线摄影，排除心脏肥大、 肺充血、左心房扩大，二尖瓣狭窄，心肌梗死，缩窄性心包炎和高血压）。放射性碘试验用 于排除甲状腺毒血症。 所有 20例患者为男性，38–72岁（平均 56岁），得出的结论是孤立性 AF在男性尤其常 见，以及并不只限于老年人。无药物干预静息心室率≤ 90 bpm，以及许多患者无症状（房颤 常意外发现，由于其他原因进行检查时发现）。4例患者随访 10年，2例患者随访 20年。期 间未发现心脏扩大或肺充血，无心衰和血栓栓塞的临床征象，提示孤立性房颤不影响长期预 后和寿命。鉴于孤立性房颤患者处于血栓栓塞和其他相关并发症的低危状态， 无需治疗和 数字化室律控制（如果需要）是仅仅的治疗推荐。 三、孤立性房颤的现代定义 最初定义后 60 年的今天，目前指南的孤立性 AF 定义为：≤60 岁的任何房颤患者，无 临床或心脏超声证据显示任何心肺疾病包括高血压[15,16]，更年轻的房颤患者无任何明确的并 发病[17]。 孤立性房颤应与特发性房颤鉴别，特发性房颤常用于描述 60 岁以上原因不明的 AF 患 者。这样的鉴别临床上是合理的，由于卒中的发病率从 55岁开始急剧升高（10年间，男性 房颤患者卒中的风险从 5.9%升到 11.0%，女性风险从 3.0%升到 7.2%），既使无其他卒中的 风险因素，到 65岁以后达到了需口服抗凝治疗状态[9]。55例房颤患者（平均年龄 74岁）的 观察研究，这些患者如果诊断时小于 60岁则被诊断为孤立性 AF，中位数 9.6年的随访发现 其生存期与年龄和性别匹配的对照组相似，但是心血管事件（卒中，短暂性脑缺血发作或心 肌梗塞的复合终点）的发生率显著升高（5.0% 对 1.3%每人每年，p 0.01），以及无卒中或 短暂脑缺血发作的生存率房颤组明显低（80% 对 98%，p 0.01）。 四、孤立性房颤的发病率、临床进展过程以及长期预后 与具有潜在疾病的 AF类似， 孤立性房颤多发于男性（男女比例 3–4:1）[18]。与家族性 房颤的比较，散发孤立性房颤男性高发病更明显，可能由于阴性家族史和明显偶发性房颤的 男性患者房颤的隐蔽性 X-连锁隐性遗传，其母亲和姐妹可能为健康携带者。但是家族和散 发孤立性房颤临床难以鉴别。 老龄化与房颤的风险密切相关。总体小于 60岁的个体房颤发病率 1%，但≥ 80岁者约 10%发生房颤。可是孤立性房颤的真正发病率不清，发表