定点医疗机构的申请书.doc

PAGE  PAGE 8 编号 苏州市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苏州市劳动和社会保障局印制  填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。 四、医疗机构向吴中区劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料： 1、医疗机构执业许可证副本及复印件 2、医疗收费许可证副本及复印件； 3、社会保险登记证及复印件; 4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件； 5、医务人员有效期内的健康证明； 6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料； 7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）； 8、内部管理各项规章制度； 9、房契或租房协议及复印件（医院除外）； 10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 医疗机构名称机构类型医疗机构地址所 在 区街 道、镇执业许可证号法 定 代 表 人收费许可证号邮 政 编 码社会保险登记证编号所 有 制 形 式主 要 负 责 人联 系 电 话机 构 性 质营利( )非营利（ ）机构开业时间服 务 对 象内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 M2 开户银行及帐号是否独立法人是 否医保管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床 位 情 况核定床位数实际开展数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位诊 疗 科 目卫技人员构成类 别总 人 数高级职称中级职称初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员合 计计算机设备服 务 器P C 机打 印 机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项 目 名 称200 年度200 年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）大 型 医 疗 设 备 清 单序号设 备 名 称型 号单 位数 量1234567891011121314151617181920 定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 申 请 内 容法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日劳动保障部门现场检查 情