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第一考站：病史采集题 　　病史摘要：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天。 　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。 　　初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病 　　分数：总分15 　　时间：11分钟 　　 一、问诊内容 　　（一）现病史（10分） 　　1.请根据主诉及相关鉴别进行病史询问（8分） 　　（1）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血　2分 　　（2）呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史　2分 　　（3）腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛　2分 　　（4）伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等　1分 　　（5）有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等　1分 　　 　　2.请注意描述一下该呕血患者的诊疗经过，包括用药和化验检查的情况？ 　　（1）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）　1分 　　比如要询问胃镜和或上消化道造影检查的时间，检查的结果，抽血化验的项目名称，检查结果。 　　（2）治疗用药情况　1分 　　要询问治疗中涉及到的具体的药物名称，用药的方法和剂量等，以及治疗后的病情的变化情况等。 （二）请询问一下该患者的相关病史？ 　　1.是否有药物过敏史　1分 　　2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。　2分 　　是否有过敏史，在什么时间发生的，是对具体什么药物发生了过敏。 　　最早何时出现或诊断某病，近来有无变化等。服用药物的具体名称，剂量和用法等。何时进行了某种手术等。 　　 二、问诊技巧（2分） 　　（一）条理性强、能抓住重点　1分 （二）能够围绕病情询问　1分 　 　 第一考站：病史采集题 　　病史摘要：男性，48岁，呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹腔积液。 　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病??要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。 　　分数：总分15 　　时间：11分钟 　　 一、问诊 　　（一）现病史：（10分） 　　1.请对该呕血、便血并出现意识障碍的患者进行问诊，包括鉴别诊断询问？ （8分）（助理医师答出其中3项得8分） 　　（1）发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等　1分 　　（2）呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量　3分 　　（3）休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化　2分 　　（4）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状：2分 　　相关解析 　　初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克 　　从病史摘要看，患者为肝梗化静脉曲张出血破裂引起的上消化道大出血。 　　消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症。 　　1.排除消化道以外的出血因素 　　（1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。 　　（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 　　（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。 　　2.判断上消化道还是下消化道出血 　　呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查除非见到胃液中有胆汁而无血，否则仅见无血不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。 　　 　　2.请询问一下患者在起病过程中的诊疗经过？（2分） 　　（1）是否到医院看过，作哪些检查 1分 　　（2）治疗用药情况　1分 　　相关解析 　　就诊医院的名称，就诊时间，入院的诊断，进行的检查名称，如血常规（要询问红细胞、白细胞、血红蛋白，红细胞压积、网织红细胞等指标，都有利于分析病情）；胃镜（检查诊断，是否进行了胃镜下治疗，具体用药）；消化道造影；粪便常规+潜血等等。 　　患者接受的治疗的具体内容，药物名称、剂量、给