对我国血脂指的南修订中_降脂治疗原则_的思考_赵水平.pdf

书·述 评· 对我国血脂指南修订中“降脂治疗原则”的思考 赵水平 中图分类号: Ｒ589 Ｒ255 文献标识码: A doi: 10． 3969 / j． issn． 1672-1349． 2016． 01． 001 文章编号: 1672-1349( 2016) 01-0001-03 赵 水 平， 男，1954 年 10 月出生于湖南 湘潭。中南大 学湘雅二医院 心血管内科教 授，博 士 生 导 师，一 级 主 任 医师，首 届 湘 雅名医。1977 年毕业于湖南 医科大学医疗 系，1985 年 获 医 学 硕 士 学 位。1989 年 4 月—1993 年 4 月在荷兰莱顿大学医学 院心脏科留学，1992 年 2 月获荷兰莱顿大学博士学 位。1992 年 12 月破格晋升为内科学教授、主任医师， 1996 年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有 突出贡献专家待遇。曾被卫生部评为全国有突出贡献 的中青专家( 2007 年度) 。1995 年 5 月—1996 年 12 月任湖南医科大学第二附属医院心血管内科副主任。 1997 年 1 月—2014 年 11 月任中南大学湘雅二医院心 血管内科主任。曾兼任中南大学血脂与动脉粥样硬化 研究所所长和湖南省心血管病研究室主任。现兼任国 际动脉粥样硬化学会亚太地区执委; 中华预防医学会 心脏疾病防控专业委员会副主任委员，中华医学会心 血管病分会常委; 中华心血管病杂志、中华内科杂志等 10 余家杂志的编委。 共获各类科医学研基金 31 项( 其中国家自然科学 基金7项，国家教委科研基金4项，卫生部科研基金 作者单位: 中南大学湘雅二医院( 长沙 410013 ) ，E-mail: zhaosp@ med- mail． com． cn 4 项，国外 INCLEN 基金 1 项) 。获部省级科研成果奖 19 项。主编专著 33 部。培养博士和硕士研究生共计 110 名。已发表科研论文 680 篇，其中 131 篇发表在 SCI 收录的国际英文期刊上。 从 2013 年以来，国际上相继发表 4 个有关血脂异 常防治的 新 指 南。分 别 由 国 际 动 脉 粥 样 硬 化 学 会 ( IAS) 、美国心脏学会 /美国心脏协会( ACC /AHA) 、英 国( NICE) 和美国脂质协会( NLA) 制订。综观这些指 南的主要内容，其主要宗旨都是推荐积极降脂治疗，有 效防控动脉粥样硬化性心血管病( ASCVD) 。然而，临 床上实施中，有关血脂治疗原则，各指南间存在不同。 “中国成人血脂异常防治指南”是在 2007 年制订的， 需要进行修订。我国血脂指南修订的内容将会许多， 本研究就降脂治疗原则部分提出自己的思考。首先需 要思考的问题是，需不需要制定降脂目标值? 降脂目 标值已为广大临床医生都熟知和习惯。但是，ACC / AHA 指南建议取消降脂目标值。尽管降脂目标值的 做法已坚持了 15 年，但仍然存在 3 个质疑: ① 目前没 有随机对照临床试验( ＲCT) 证据支持降脂目标值应该 是多少; ② 也不知道更低的目标值是否能带来 ASCVD 风险的进一步降低; ③ 若要追求一个特定的目标值，有 可能会带来治疗不足或过度，引起潜在的不良事件增 加。 显然，取消低密度脂蛋白( LDL-C) 目标值会带来 一系列临床问题: 首先就是医生可能被误导，以为不需 考虑降脂治疗了，只要用他汀药物就行; 其次是 LDL-C 目 标值取消会影响病人服用降脂药的依从性。取消降脂 目标值，临床医生可能不会监测服药后的血脂变化，这 样就不能判断降脂药对具体病人的降脂疗效( 他汀降 脂疗效个体差异大) 。而且最关键的忽略了他汀类降脂 疗效的局限性( 他汀“6 原则”: 他汀剂量倍增，LDL-C 降 低仅多 6% ) 。 欧洲学者对于美国的 ACC /AHA 指南取消目标值 也发表了看法。他们认为降脂目标值对于临床医生的 ·1·中西医结合心脑血管病杂志 2016 年 1 月第 14 卷第 1 期 日常实践非常重要，因为取消目标值，会使医生忘记降 脂的疗效监测。从降脂获益的角度来看，往往是长期 坚持治疗最为重要。ACC /AHA 指南认定设立目标值 没有证 据，但 并 不 能 说 明 设 目 标 值 在 临 床 上 无 用。 LDL-C 目标值的设立，不仅可以让医生很准确地评价 降脂治疗方法的有效性，而且还有很多其他的好处。 除了英国和美国指南不设降脂目标值外，其他国家的 指南都坚持要目标值。美国脂质协会完全不赞成美国 和英国指南的观点，认为应该保留目标值，认为这个是 医生的习惯，能提高病人服用降脂药的依从性。国内 绝大多数专家认为要坚持目标值。而且我国取消目标 值更没有证据。保留目标值却又很多的好处，是很实 用的。无论