小儿临床用药的.ppt

儿科临床工作特点及用药原则;儿科临床工作特点;一个优秀的儿科医师，必须具备“三心”，即:爱心，细心，耐心。;爱 心;细 心;耐 心;一个优秀的儿科医师，必须具备较全面儿童心理学知识，根据不同年龄小儿的心理学特点，采用不同的方法检查，诊疗。;询问病史或检查前最好先取得患儿的信任，如谈他（她）们的爱好，与他（她）们交朋友，穿工作服最好有些色彩甚至用花布做工作服。;一个优秀的儿科医师，必须具备渊博的生理学、病理学知识，必须注意知识积累，不断总结经验，少走弯路，有些东西要背熟，如各种急症处理药物。 ;小儿期; 小儿时期的特点：全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。 此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。 ;大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著. 小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来指导临床合理用药。;小儿的药动学特点;一、吸收 1．口服给药 新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，2~3岁达成人水平。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。 青霉素G、氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。 新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。;2．胃肠道外给药 新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。 新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。;二、分布 1．机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。 体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。 ;2．血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：①血浆蛋白浓度低；②蛋白与药物的亲和力低；③血pH较低；④血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。 因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。 ;3．血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。 ;三、代谢 新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。因此，需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。 葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可防止发生高胆红素血症。;儿童肝微粒体酶活性超过成人，对某些药物如安替比林、保泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人，因此每公斤体重用药剂量较成人大。 有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，而在成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别24~36h和3~9h。 影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。 ;四、排泄 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。;总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。; 小儿的药效学特点;与成人基本相似，但由于小儿的