小儿先心病麻的醉.pdf

1 小儿先心病麻醉 近年来，先天性心脏病（CHD）患儿的存活率有了引人注目地提高，这归 因于诊断方法、对先心病病理生理的理解、麻醉、监测和外科技术的改进以及医 药设备的进步。婴幼儿心脏手术可由于先心病病变的多样化以及手术操作的不同 而较为复杂，其麻醉管理也可由于先天性心脏缺损在严重程度、解剖结构以及病 理生理等方面的差异而具特殊性。 一、术前评估和准备 婴幼儿心脏病手术麻醉的安全实施和手术的成功与否，很大程度上取决于对 心脏和非心脏畸形的认识以及术前必要的处理，在制定小儿先心病麻醉计划时， 还应充分考虑小儿的生理与心理特性。 （一）术前评估 麻醉医师在术前访视时应对每一位先心病心脏手术患儿进行充分的评估，包 括了解既往史、用药史（过去、目前），复习心脏检查资料，包括超声心动图、 心导管检查和心血管造影资料等，作必要的体格检查并解答家属对麻醉的疑问。 术前评估重要的目的是识别先心病患儿最可能发生的问题，提示 CHD 严重 损伤的指标有：动脉血氧饱和度＜75%；Qp:Qs＞2:1；左室流出道压力阶差＞ 50mmHg；右室流出道压力阶差＞50mmHg；PVR＞6 wood 单位；红细胞增多， Hct＞60%。如患儿有其中任何一条，围术期即可能存在血流动力学的高危问题， 如存在两条以上，在设计麻醉计划时应特别注意。如果患儿无上述情况，麻醉中 血流动力学的问题相对较少。 （二）术前准备 1、术前禁食 术前禁食的目的在于减少胃内容物返流误吸入肺的危险。近年 来的研究表明，术前禁饮的时间可适当放宽至麻醉诱导前 2～3 小时，但固体食 物仍应禁食 6～8 小时。术前禁食原则的这一变化，不但可减轻患儿的口渴和饥 饿感，也降低了可能发生的低血容量和血液浓缩的危险。 2、术前补液 由于脱水可能会引起血流动力学的潜在危险，特别是红细胞增 多者，可因血液粘滞度增高而增加心脏作功。因此在紫绀型先心病患儿，如 Hb 2 ＞16g/dl 或 Hct＞60%，在术前禁食阶段应给予静脉维持输液，通常选用乳酸钠 复方氯化钠溶液 10ml/kg，但血液稀释应谨慎控制，Hct 不应50%。 3、术前用药 先心病患儿的术前用药包括心脏用药、预防性抗菌素和镇静用药。 通常在手术当日可接受所有已在用的心脏用药，但抗凝剂和利尿剂例外。与麻醉 药有相互作用的心脏用药（如心得安）应停止使用。 术前用药在各医疗结构的习惯有较大差异。作者单位在＞6 月或体重＞6kg 的小儿，术前 30～45 分钟口服咪唑安定糖浆 0.5～0.75mg/kg 作为常规术前用药 五年多，成功应用近万例先心病患儿，大多数可获满意的镇静效果，即使在严重 紫绀的先心病患儿使用亦较安全，甚至还能不同程度地改善氧饱和度。 （三）设备和药物准备 在患儿进入手术室前，所有的麻醉与监测设备均应作仔细检查，开启麻醉机、 血流动力学监测仪、吸引装置和除颤器等，并完成仪器的自检程序。根据患儿情 况及手术要求准备气道装置，还应考虑对患儿的保温。同时应预先准备好麻醉药 和心血管药物，按常规稀释抽取在注射器内并作好标记。 二、婴幼儿心脏手术的麻醉管理 （一）麻醉诱导 1、诱导技术 小儿心脏手术均在全身麻醉下进行，麻醉诱导技术的选择受术 前用药的反应、父母与小儿以及麻醉医师的合作关系和麻醉计划的影响。在年长 儿、没有缺氧、心脏储备受损轻微者，麻醉诱导技术的选择范围较大，直肠用药、 肌肉注射、静脉注射或吸入诱导技术均可采用。 麻醉诱导时应尽量减少患儿哭闹，如有较好的静脉通路，可施行无痛的静脉 诱导，选用咪唑安定 0.1mg/kg、芬太尼 20µg/kg 和万可松 0.1mg/kg 静脉注射， 能在 2 分钟内提供良好的插管条件。对于循环功能不稳定的病人，静脉注射应小 剂量缓慢用药。如果静脉开放困难或患儿恐惧打针，可采用七氟烷吸入诱导下开 放静脉，但应避免吸入麻醉过深的危险，特别是循环系统储备不足和心功能不成 熟的婴儿。 2、气管插管 可根据患儿年龄以及病情选择经口或经鼻插管。一般情况下， 新生儿、肺高压以及复杂先心病患儿，估计术后需呼吸支持者，应行经鼻插管， 3 但在紫绀型病人，由于侧支循环丰富，鼻插管者在全身肝素化时，有鼻腔出血的 危险，有时甚至是很严重的。在插管时应注意，操作手法宜轻柔，必要时可先行 经口插管，术毕再改换经鼻插管。 3、动、静脉径路 所有拟施体外循环心内直视术的患儿，在麻醉诱导后均应 行动脉穿刺置管，以便进行血流动力