山东省劳动能的力鉴定(再次鉴定)申请表(2016年3月).doc

PAGE  PAGE 6 第 页（共4页） 年 度件 号20  山东省劳动能力鉴定申请表 （再次鉴定） 被鉴定人姓名： 被鉴定人身份证复印件粘贴处（正 面） 被鉴定人身份证复印件粘贴处（反 面） 山东省劳动能力鉴定委员会制 （2016年3月)工伤职工劳动能力再次鉴定须知 亲爱的朋友: 对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复! 为使劳动能力再次鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。 告知事项 【申报资料】本表由用人单位、工伤职工或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：1.工伤职工身份证复印件1份（粘贴于第1页）；2.书面申请（注明申请原因）；3.认定工伤决定书（审查原件，留复印件）；4.市级劳动能力鉴定结论（审查原件，留复印件）；5.收到市鉴定结论时间的有效证明(加盖送达机构公章)；6.有关病历材料（须加盖医疗机构印章）：医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书等。7.医疗终结后受伤部位彩色照片（内伤和职业病可不提供）。 【申请地址】济南市历下区解放东路16号一楼政务大厅28号窗口；政务大厅电话：0531火车站：乘坐18路，一建新村下车东行230米路南；长途汽车总站：乘坐K50路，中心医院换乘63路一建新村站下车，东行230米路南） 【鉴定须知】 鉴定通知:安排现场鉴定前，将通过短信平台向本表所填的手机发送鉴定通知，请按规定的时间到指定地点参加现场鉴定。 现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）。 鉴定依据标准：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014） 鉴定时效:山东省劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。 【填表须知】 1．本申请表共4页：第1页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第2页告知事项；第3页为基本信息表；第4页为事项确认表，填写不完整视为申请材料不全。 2．须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。 3．职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间。 4．受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位。 5．认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号。 6．单位名称须与认定工伤决定书上一致。 7．申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。 8．请申请者准确完整填写送达地址确认栏，联系地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道，联系电话须真实有效。 【送达须知】 1．作出鉴定结论后，我委将会在20日内以邮政快递方式为工伤职工及用人单位邮寄送达。 2．寄送地址以本表填写地址为准，如需更改请提前通过书面方式告知。 3．因申请者自己提供或者确认的地址不准确、拒不提供地址、地址变更未及时告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 请认真阅读本告知事项，并在本表第四页签字（盖章）确认。 山东省劳动能力鉴定申请表（基本信息） 工伤 职工 信息 栏 工伤职工姓名： 一寸近期 免冠彩色 照片 单位申请可不提供认定工伤决定书编号： 证件类型居民身份证□ 其他□工伤职工身份证件号码：联系电话：　　 　　 　 　（手机）　 　　 　　 　（固话）电子邮箱： （此项如果没有可填无）职工是否参加工伤保险（请在□内打√单项选择） □是　　□否 用人单位 信息 栏用人单位全称：法定代表人姓名： 用人单位联系人姓名： 单位联系人身份证号码:单位固话电话: 传真： 联系人手机号码：电子邮箱： （此项如果没有可填无） 鉴定申请信息栏申请主体（请在□内打√单项选择） □用人单位　　 　 □工伤职工或者其近亲属　　　 　□双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间：　　　　 　年