中国老年患者围术期麻醉管理指导.doc

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 2014-09-02 10:42来源：中华麻醉在线作者：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组 字体大小 -|+ 1.?老年患者术前访视与风险评估 1.1 总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。 老年患者术前应当根据 ASA 分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神 / 认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病??等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。 必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。 ASA 分级及患者年龄可以初步预测围术期死亡率，ASA 分级与围术期死亡率之间的关系见表 1.1-1。文献报道大于 80 岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加 1 岁，围术期死亡率增加 5%。 表 1.1-1??ASA 分级与围术期死亡率之间的关系 ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ围术期死亡率0.06%～0.08%0.27%～0.40%1.82%～4.30%7.8%～23.0%9.4%～50.7%? 1.2?外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、 出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。 同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高 3~6 倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。 1.3 术前脏器功能的特殊评估 1.3.1 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。AHA 指南提出不稳定冠脉综合症 (不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。 另外 MET＜4(见附表 1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数 (见附表 2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。 老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。 对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。另外应根据 AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。 改良心脏风险指数（RCRI）(见附表 3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度 2.0mg/dL。如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。可以结合 Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。 1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估 呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。术前合并 COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。 如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈 1～2?周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟 3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。 术前肺功能与血气检查结果