急性ST段抬高的心肌梗死.doc

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急性ST段抬高的心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3) 患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分 溶栓开始时间: 年 月 日 时 分 PCI开始时间: 年 月 日 时 分 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日, 标准住院日10-14天 实际住院日: 天 时间到达科室(0—10分钟)到达科室(11—30分钟)主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等) 对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施重 点 医 嘱描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 从速准备和开始急诊PCI治疗 实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目) 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)主要护理工作建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗(静脉/口服给药等) 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备病情 变异 记录□无 □有,原因: 1. 2.□无 □有,原因: 1. 2.护士 签名医师 签名  注:适用于STEMI发病12小时者,择期PCI患者不适用本流程。 时间到达科室(31—90分钟)住院第1天 (进入CCU24h内)主 要 诊 疗 工 作□ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室,实施“直接 PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件的医院□ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并 发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房:诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染(必要时) □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估重 点 医 嘱急性心肌梗死护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 持续重症监护(持续心电、血压等监测) 吸氧 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 实施溶栓治疗 实施直接PCI治疗长期医嘱: □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用) □ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗) □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗:他汀类药物 临时医嘱: □病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图 主要护理工作□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道(包括中心静脉)、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理病情 变异 记录□无 □有,原因: 1. 2.□无 □有,原因: 1. 2.护士 签名医师 签名   时间住院第2天

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