截肢标本处理的委托同意书.pdf

姓 名： □男 病歷號碼： □女 床 號： 年齡 截肢標本處理委託同意書 一、馬偕紀念醫院為尊重截肢病人及家屬意願，特訂立截肢標本處理委託同意書。 二、截肢標本應依病人意願決定保留與否，但如病人無法表達意願時得由家屬代 為決定。家屬為上述之決定時，不得違反病人本人已明示之意願。 三、截肢標本送至本院病理科診斷時，必須同時填妥此份截肢標本處理同意書。 四、若病家選擇不保留截肢標本時，本院則將依病理科標本之存放規定，暫置於 指定標本冰箱內冷凍保存，於報告發行後，即以廢棄標本焚化處理之。 五、若要保留截肢標本，應於報告發行後二週二週二週二週內內內內將截肢標本領回。 六、請詳閱以上所列事項，立同意書人、病人或家屬均應充分了解內容，如有任 何疑問，應於立同意書前詳細詢問有關人員或洽馬偕紀念醫院淡水院區病理 科，聯絡電話：（02 ）2809-4661 轉 2483 。 七、請填寫清楚保留（領取）與否。 □ 不保留不保留（（（（放棄領取放棄領取放棄領取）））） 同意由馬偕紀念醫院同意由馬偕紀念醫院淡水院區淡水院區淡水院區病理科以廢棄標病理科以廢棄標 本焚化處理本焚化處理。。。。 □ 保留保留保留（保留 （（（領取領取領取領取）））） 應於報告發行後應於報告發行後二週二週二週二週內領取內領取內領取，，，，並並並並委請馬偕紀念醫院委請馬偕紀念醫院委請馬偕紀念醫院淡淡淡淡 水院區水院區病理科暫為存放病理科暫為存放病理科暫為存放，，，，領取前請務必來電預約時間領取前請務必來電預約時間領取前請務必來電預約時間。。。。若超過若超過若超過二週二週二週二週未未未未 領取領取領取，領取 ，，，則同意由病理科以廢棄標本焚化處理則同意由病理科以廢棄標本焚化處理則同意由病理科以廢棄標本焚化處理，，，，不另行通知不另行通知不另行通知，，，，本人絕無本人絕無 異議異議異議。異議 。。。 病 人 姓 名： 病 歷 號 碼： 立同意書人 ： 身分證統一編號 ： 住 址： 聯 絡 電 話： 與病人關係 ： 中華民國 年 月 日 領 取 人 ： 與病人關係 ： 領 取 日 期： 一式二聯：第一聯由病理科保存、第二聯由病人或家屬保存 本聯為第一聯，由病理科保存 991122 修訂 姓 名： □男 病歷號碼： □女 床