手足口病重症的、死亡病例个案调查表.doc

PAGE5 / NUMPAGES5 桂林市手足口病重症/死亡病例个案调查表 病例编号： （填写该病例疾病监测信息系统的现住地址编码） 应答者与患儿关系：①父母　②(外）祖父母 ③其他亲戚 ④其他 一、患儿及其家庭的一般情况 患儿姓名： 性别：①男 ②女 ，出生日期： 年 月 日（①阴历 ②阳历） 身高： cm 体重： kg ，人群分类：①散居儿童②幼托儿童③学生 家庭现住址： 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（小区） 号（楼、号）现住地居住时间： 年 月 户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月） 现住地类型：①农村 ②城市③城乡结合部 家庭同住人口数 ，其中5岁以下儿童数 ，家长姓名 ，联系电话 二、发病、就诊及治疗情况 1 首发症状：①先发热 ②先出疹 ③同时 出现首发症状日期： 年 月 日 2 是否发热：0否 1是，首次测量体温 ℃，就诊前最高体温： ℃ 3 去医院就诊前在家是否给孩子服药? 0否 1是，详细填写在家服药情况： 服药日期药物名称服药日期药物名称月 日月 日月 日月 日4 初诊日期： 年 月 日 初诊单位名称： 初诊单位分类：①省级 ②市级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 初步诊断： ①手足口病 ②口腔溃疡 ③脑炎 ④感冒 ⑤未诊断 其他 5 是否重症：0否 1是 诊断重症的日期： 年 月 日 诊断重症的医院名称 ： 诊断重症的医院类型：①省级 ②市级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 6 是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是， 是否给药治疗：0否 1是， 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物名称：①复方氨基比林 ②安乃近 ③安痛定 ④来比林 ⑤其他（注明） 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 用量 疗程 其他药物 用量 疗程 7 是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日 治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是 给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其他 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物名称：①复方氨基比林 ②安乃近 ③安痛定 ④来比林 ⑤其他（注明） 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日 药物具体名称 用量 疗程 其他药物 用量 疗程