全凭静脉麻醉专家共识(2.ppt

全凭静脉麻醉专家共识（2016）; 全凭静脉麻醉（TIVA）已在临床上广泛应用，近年不乏国内相关的临床研究报道，包括多中心RCT?为推动TIVA在我国规范化应用，中华医学会麻醉学分会组织17位专家起草了《全凭静脉麻醉专家共识》?共识历经专家反复修改和两次专家会议集体讨论，并对推荐意见进行逐条投票?编写方法首次采用“问题-陈述-推荐意见-专家投票”的模式，以方便读者阅读时抓住重点?; 全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指采用多种静脉麻醉药物完成麻醉诱导和维持全过程的技术[1]?近30年来TIVA的兴起，主要源于静脉麻醉三个主要方面的进展，即新型静脉麻醉药物的问世?新的药代动力学和药效动力学概念的应用以及静脉麻醉给药新技术的诞生，从而使静脉麻醉发生了划时代的变化[2-3]?; 一、TIVA的应用基础 【问题1】TIVA的理论基础是什么？ 静脉麻醉药物的药代动力学及药效动力学理论成功用于指导临床实践，如：多室药代模型?时-量相关半衰期?效应室浓度等[4-5]?新型静脉麻醉药速效和超短效的特征，提高了静脉麻醉的可控性，如：镇静催眠药（丙泊酚）?阿片类镇痛药（瑞芬太尼）等?新的静脉麻醉给药技术，如：计算机化的靶浓度控制静脉自动输注系统（target-controlledinfusion，TCI），以药代动力学为基础，以血浆或效应室药物浓度为指标，由计算机根据药代动力学模型计算并控制输注速率，自动达到预期的靶（镇静或镇痛药物）浓度[6]?;推荐意见1 由于速效和超短效静脉麻醉药物的问世；多室药代模型和效应室概念的应用；TCI的诞生；以及由此所带来的快速与舒适化的麻醉恢复质量，促使TIVA已成为主流的麻醉方法之一?（专家支持率：100%） 【问题2】TIVA的核心技术是什么？ TCI是TIVA的核心技术，是将药代动力学理论用于临床麻醉实践的典范?与持续输注方法不同，TCI根据药代动力学模型自动计算出达到设置的靶浓度所需的给药速率，并使麻醉从诱导到维持成为一个连续的过程?TCI技术解决了静脉麻醉可控性不如吸入麻醉，以及难于连续监测血药浓度的不足，使静脉麻醉的管理如同吸入麻醉一样，通过设定和调节静脉麻醉药物靶浓度的方法来实施[7]? ; TCI解决了持续输注时维持特定药物靶浓度的输注速率问题，并未解决静脉麻醉药个体差异较大的药效动力学问题?麻醉医师需要根据麻醉手术中不同的刺激强度，如气管插管?手术切皮等，参考药物作用的EC50至EC95浓度范围指导用药，并提倡使用相应的监测?个体化的TCI管理，麻醉诱导时，静脉麻醉药缓慢给药达到意识消失，记录意识消失时静脉麻醉药的效应室浓度，麻醉维持在略高于个体意识消失的效应室浓度即可，如丙泊酚效应室浓度的维持高于意识消失时浓度约0.5~1.0μg∕ml?镇痛和∕或肌松不足时可用相应药物来解决?意识消失和苏醒时的效应室浓度基本相同[8]，因此停药后可根据意识消失的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间?中国成年手术患者（65岁）TCI丙泊酚麻醉时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2（2.2~2.3）和3.2（3.1~3.3）μg∕mL[7]? 相对于手动输注，TCI使得静脉麻醉更加精确稳定，易于控制[9-11]?;推荐意见2 中国成年手术患者（65岁）TCI丙泊酚时，意识消失的效应室EC50和EC95分别为2.2（2.2~2.3）和3.2（3.1~3.3）μg∕ml?意识消失与苏醒时的效应室浓度基本相同，因此停药后可根据意识消失时的效应室浓度大致判断苏醒所需的时间?（专家支持率：100%） 推荐意见3 TCI镇静管理策略，麻醉维持期间的靶浓度略高于个体意识消失时的效应室浓度即可，镇痛和∕或肌松不足时可应用相应药物?（专家支持率：93.3%）;二、TIVA的适应症 【问题3】哪些外科手术可以应用TIVA？ 除外明确对静脉麻醉药物过敏的患者，TIVA可应用于所有需要全身麻醉的手术，尤其是由于手术特点或病情限制不宜采用吸入麻醉的手术（见表1）?;;三、TIVA的药物选择及常用方法 【问题4】实施TIVA的药物选择原则是什么？ TIVA需要复合使用静脉麻醉药?阿片类镇痛药和肌肉松弛药来实现全身麻醉的三要素：意识消失，充分镇痛和满意的肌肉松弛状态?三类药虽然不可相互替代，但是静脉麻醉药与阿片类镇痛药有明显的协同作用，可以减少各自用量? TIVA的理想药物应具有起效迅速?作用时间短?清除率高?体内蓄积少?副反应少?代谢产物无活性的特点，其中丙泊酚和瑞芬太尼因药代动力学和药效动力学特点是TIVA最常用的组合?依托咪酯和氯胺酮在高龄?危重?休克患者麻醉中有一定优势，可复合