4.沥青类申请单.doc-营建科技中心-正修科技大学.doc

TAF認可編號：1500 正修科技大學 營建科技中心 營建材料試驗委託申請單(瀝青) 地址：高雄市鳥松區澄清路840號 電話： 07-7310606轉3913傳真： 07-7334731 聯絡人：薛又綾 報告編號： 報告上需列印的資料(若有其它需列印資料，請填寫於空白處)工程名稱：委託單位：地 址：收件日期： 年 月 日 時 分監造單位：取樣日期： 年 月 日 時施工單位： 供料廠商：取樣部位： 樣品名稱：□盆料 □鑽心試體 □切鋸試體 送驗者：(監造) 時間(月/日/時/分)： (承包商) 時間(月/日/時/分)：混合料種類：□密級配 □粗級配 最大粒徑：□1/2 □3/4 會同者：(監造) 時間(月/日/時/分)： (承包商) 時間(月/日/時/分)：取樣者：(監造) (承包商) 送樣歷程：□送驗者親送 □工地現場收件 □郵寄/貨運收件委託試驗項目試驗方法 (請勾選)數量費用 瀝青含油量試驗□AASHTO T164-13 A法 □CNS 15478-11 A法 抽油後粒徑篩分析試驗□AASHTO T30-13 瀝青試體容積比重及密度試驗□CNS 8757（1987）(封蠟) □CNS 8759（1987）(飽和面乾) □AASHTOT 275-07 A法 □AASHTOT 166-10 A法 道路寬度 □4m以上(夯打75下) □4m以下(夯打35下) 瀝青試體厚度或長度試驗□CNS 8755（1987） 試體特徵：層數： 層；端面狀態：□平整□刨面□其他 層別狀況：□新舊不分開 □新鋪設層 □其他 量測方法：□體積法 □直接量測法 設計厚度： cm 瀝青路面壓實度試驗□CNS 12390（1988） □AASHTO T230-68 設計壓實度： % 瀝青黏度試驗□CNS 14186（1998） □ASTM D4402-13 樣品名稱：□盆料 □鑽心試體 □切鋸試體 □膠泥 規範值： Poise 瀝青混合料塑性流動阻力試驗 （穩定值、流度值）□CNS 12395（1988） □AASHTO T245-13 道路鋪面平整度試驗□三公尺直規 □高低平坦儀 □交通部公路總局施工說明書技術規定第02742章 (2012)  □交通部公路總局受理挖掘公路作業程序手冊 (2012) 報告郵寄資訊單位： 收件人：地址： 電話：收據資料（請先繳費再取(寄)報告） 收據抬頭：聯絡人： 聯絡地址：電話：工作分配試驗工程師： 報告簽署人： 測試完成工作天：收件者 應繳費用E版(2014.12.10) 報告簽署人：