2工伤鉴定填表说明.doc

2014年第三版《职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定》 PAGE  PAGE 2 《劳动能力鉴定申请表》填表说明 根据本市相关规定，请您参考本填报说明，请用钢笔或签字笔填写《北京市工伤劳动能力鉴定申请表》，字迹工整，涂改之处盖章或签名，有条件者可以电脑排版打印。 一、申请鉴定人员信息 1、按照身份证上信息填写姓名、性别、年龄，身份证号码； 2、填写联系电话，手机号码和固化号码都很重要，保持畅通； 3、填写个人联系地址、邮编，务必确保EMS正常投递； 4、按照《工伤认定决定书》（右上角2210T）的编号，填写认定工伤决定书编号； 5、按照《工伤证》首页信息，填写工伤证号、受伤害部位或职业病名称； 6、粘贴工伤职工近期一寸免冠照片； 二、用人单位信息 1、按照法人登记证书或组织机构代码证上信息填写单位名称； 2、填写单位联系地址、邮编，务必确保EMS正常投递； 3、联系人即为受委托人，填写联系电话，手机号码和固化号码都很重要，保持畅通； 三、申报事项确认 1、申请鉴定原因栏：在“工伤评残”项目“□”内打“√”； 2、申请鉴定类型栏：在“初次鉴定”项目“□”内打“√”； 3、申请主体栏：单位申请在“用人单位”项目“□”内打“√”，个人申请在“工伤职工或其近亲属” 项目“□”内打“√”； ***栏目中其他选项请先沟通工作人员在选择*** 4、诊治医疗机构填写就诊主要的医院名称； 5、“受伤及诊治过程简述”，填写受伤经过简述（时间、地点，发生经过，短小精干一两句话）；治疗过程简述按照时间顺序，把主要就诊的经历写清楚（时间、医院名称，住院手术或门诊治疗，医生诊断）； 6、“目前状况”填写必威体育精装版医院复查情况； 四、本人及单位意见 1、“申请鉴定人员本人意见” 栏处由本人填写目前工伤治愈，本人申请工伤鉴定；并签字。 2、“用人单位意见”栏处由单位填写同意为XXX申请工伤伤残鉴定，并加盖单位公章。 温馨提示：请用A4纸正反面打印。 不清之处请咨