中学生心理健康记录表2012.doc

PAGE  PAGE 5 中学生心理健康记录表 姓名： 班级：______年级_____部______班 （按秘密级存档，未经允许不得查阅） 亲爱的同学： 我们祝贺你加入XX中学这个大家庭！祝愿你在这里度过你一生中最愉快、最充实、最具有收获意义的三年；我们愿意在这里看到你奋斗的身影、灿烂的笑容、洋溢的才华和青春的活力；希望你心中的梦想，成就一个崭新的自我！ 健康的身体离不开健康的心理。铸就健康的人格，将为你人生的黄金时期注入无尽的欢乐，更将有力地托起你梦中的理想之帆。现在请你诚实、具体的填写这份表，以便关心你、愿意为你的成长付出心血的人能更全面地了解你、关心你、帮助你，使你的中学生活更加美好，将来能更好的发展！ 我们承诺：所有内容学校将为你严格必威体育官网网址，谢谢你的合作！ 一、基本情况： 姓 名性 别出生年月民 族职 务血 型健康状况发育状况班 主 任病 史A、有B、无（ 有 ）联系电话家庭住址二、家庭结构 称 谓姓 名学 历单 位健 康 状 况父 亲母 亲兄 弟姐 妹三、家庭环境与经济 1、目前与谁同住_____ ，直接监护、教育者 2、双亲负担你的教育经费: ①不成问题②勉强可以③稍有困难④需帮助 3、家庭气氛：①宽松 ②较为宽松 ③一般 ④较为紧张 ⑤紧张 四、亲子关系 1、亲子关系：①家长为尊 ②朋友相待 ③儿女最大 2、教育方式：①说教为主 ②有时打骂 ③比较随意 ④任其发展3、当你需父母帮助时，他们总是以“很忙”不回答你：①从不②偶尔③经常 4、父母不与你商量，就自己决定种种事情让你做：①从不②偶尔③经常 5、如果你坚持要某样东西，无论如何父母都会买：①从不②偶尔③经常 6、你父母对你的学业成绩比对其它事情更为关心：①从不②偶尔③经常 7、你父母是否当自己心情不愉快时就拿你发脾气：①从不②偶尔③经常 8、当双亲之一斥责你时，另一方：①沉默②袒护③一起斥责 9、父母对你朋友的态度是：①热忱②冷漠③不赞同 10、你取得成绩时，父母会对你：①赞赏鼓励②分析不足③物质优待 四、学生的学习状况 1、学业成绩：①优秀 ②较为优秀 ③一般 ④较低 ⑤低 2、习惯养成：①好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤差 3、思想品德：①好 ②较好 ③一般 ④较差 4、人际关系：①好 ②较好 ③一般 ④较差 5、你学习的困难主要来源于哪些 □学习目的不明确 □不适应新的学习环境 □努力不够 □教师水平低 □学习方法不好□马虎，不够认真□记忆力或能力逊于他人 □基础比较差□心情不好，不想学习□意志力不够坚强 6、下列问题中，你认为存在哪些 □我觉得我的功课不如其他同学□家长不满意7、我的学习情况 □教师对我存在不满（学习、纪律、任何一个均可）□我担心同学瞧不起我或我的家庭 □我担心交不到知心的朋友 □我烦恼父母不让我交很多喜欢的朋友 □我烦恼自己的相貌、身材不受欢迎、赞美 □父母在今后会不理解自己 □教师不理解、悦纳自己 □别人对自己评价不好 五、经历的重大事件 1、家庭成员变化 2、生活条件变化 3、教育环境变化 4、人际关系变化 五、兴趣爱好 1、你最感兴趣的学科________________________________________________ 2、你最喜欢的业余爱好、特长_________________________________________ 3、你最喜欢的书籍、杂志、报纸_______________________________________ 六、交友（在选项方框内划对号，可选多项或另填其它内容，下同） 1、你的朋友大多是 □年龄比较小 □差不多年龄 □年龄比较大 □自己的亲戚朋友 □邻居伙伴 □同学 □同性 □异性 □志趣相投者 □相处时间长，习惯上形成的朋友 2、你在同伴交往中是 □主导者 □交往的主动发起者 □被动的参与者或倾听者 □孤独自处，被遗忘 □难以真诚相待 3、你喜欢选择的同伴 □学习优秀□