北京市基本医疗保险.docx

附件 北京市基本医疗保险参保人员2015年医疗救助申请表 以下由申请人填写单位全称社保登记号单位联系人申请人姓名性别年龄单位联系人 电话及传真身份证号家庭住址联系电话 家 庭 成 员 基 本 情 况姓名 与申请 人关系性 别年 龄婚姻 状况工作单位月收入（元）户口性质 农、非农 农、非农 农、非农 农、非农 农、非农家庭年总收入（元）家庭成员人数：家庭年人均收入（元）本人承诺以上情况属实，并承担法律责任。 签字：以下由民政部门填写是否享受民政部门的医疗救助：是（）金额（元）： ；否（） 民政部门意见：（公章） 年 月 日以下由单位（职介、人才存档机构、社保所）填写单位补充医疗保险方式： 单位自保（ ） 投保商业补充保险（ ） 未建立补充医疗保险（ ）单位补充医疗保险报销比例： %单位按补充医疗保险制度已报销金额（元）单位按补充医疗保险制度未报销金额（元） 单位（职介、人才存档机构）意见： 单位负责人签字（公章） 年 月 日以下由区人力资源社会保障局填写2015年医疗费用总额（元）2015年个人自付金额（不含人工器官、贵重医用器材、干部病房或优质价病房超出医疗保险基金支付标准的床位费单位补充医疗保险及其他医疗救助）（元）个人自付医疗费用占家庭年人均收入比例 %2015年一次性医疗救助金额（元）（大写） 区人力资源和社会保障局意见（公章） 年 月 日 市人力资源和社会保障局意见（公章） 年 月 日填表说明：此表一式三份；使用钢笔或者签字笔填写；由用人单位、区人力资源和社会保障局、市局医疗保险处分别存档