在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明.doc

PAGE  PAGE 5 在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明 最近有许多职工咨询有关职工医疗互助保险赔付的问题，现就有关问题做如 下说明： 赔付金额的计算方法： 一级医院（如：吉大一、二、三院等） 按照吉林省医疗机构住院收费专用 票据左上角“统筹基金支付”一栏中的数据÷0.85×0.15×0.7所得数值为应赔付 的金额。 二级医院（如：宽城区医院、铁北医院等）按照吉林省医疗机构住院收费 专用票据左上角“统筹基金支付”一栏中的数据÷0.88×0.12×0.7所得数值为应 赔付的金额。 赔付申请时应准备的材料： 出院诊断书原件及复印件；（原件返还本人） 住院专用票据原件及复印件；（原件返还本人） 身份证复印件 3、其它有关保险的细则详见《在职职工住院医疗互助合作保险计划》（长春） 在职职工住院医疗互助合作保险计划（长春） 为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病造成的生活困难，根据《长春市基本医疗保险规定》和相关政策，中国职工保险互助会制定《在职职工住院医疗互助保险计划（长春试行）》（以下简称本计划）。 第一章 投 保 条 件 第一条、凡已参加长春市基本医疗保险和大额医疗互助的在职职工，年满18周岁至60周岁以下，并成为中国职工保险互助会会员的，均可根据自愿的原则，加入本计划，成为被保险人。每个基层单位参加本计划的人数（在职）不得少于参加基本医疗保险人数的80%（职工总数少于或等于20人的单位，必须100%参加）。由各基层工会或代办处统一组织办理投保手续。 第二条、投保时必须填写《投保单》，参保单位必须提供本单位当月或上月的《基金征缴通知单》及其复印件。填写清晰完整的“在职职工住院医疗互助合作保险计划申请书”。 第三条、基层单位工会有义务向被保险人宣传、解答保险计划的内容，使被保险人了解本计划。 第二章 保 险 期 限 第四条、本计划保险期限为一年。初次参加 本计划，保险期限为自办事处接受投保并且交纳全部保险费（或者保险储金）之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定续保，保险期限仍为一年。 在续保时每个单位的投保人数，仍不得少于参加基本医疗保险职工（在职）总数的80%（职工总数少于或等于20人的单位，必须100%参加）。 第五条、免责任期是指:在被保险人初次参加本计划时，自本会收取保险费（或者保险储金）并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止期间。 在免责任期内本会不承担保险责任。参加本计划责任期满后，十五日内办理续保手续，不受免责任期限制；超过十五日按新投保办理，将重新执行30天免责任期。 第三章 保险费和保险责任 第六条、每年交保费49元，投保或续保时一次性交纳，保险期满后,无论是否发生约定事件其保费不再返还；本计划生效后，中途不得退保。 第七条、保险责任： 1、住院治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自负部分的费用，本会按照该费用的70%给付医疗保险金； 2、急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自负部分的费用，本会按照该费用的70%的给付医疗保险金； 3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险人个人自负部分的费用，本会按照该费用的60%给付医疗保险金； 4、最高支付限额以上由大额医疗费用互助基金支付范围之内，由被保险人个人自负部分的费用（不含起付标准以下的费用），本会按照该费用的70%给付医疗保险金。 第四章 除 外 责 任 第八条、发生以下情况之一时，本会不承担给付医疗互助保险金责任： 1、根据《长春市基本医疗保险规定》不属于本医疗保险基金支付范围内发生的费用； 2、根据长春市医疗保险管理中心提供的数据，投保人或被保险人拖欠基本医疗保险费，并在保险期限有效期内仍未补交的； 3、投保人或被保险人的各种欺骗、隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他作弊行为； 4、不属于基本医疗保险基金支付范围的个人自费医疗的费用。 5、工伤、生育、职业病的医疗费用； 6、在保险期内办理退休手续的； 7、自被保险人在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，一年内不向本会给付医疗保险申请的。 第五章 保险金的申请与给付 第九条、被保险人申请保险金时，须持以下证明材料： 1、保险理赔给付申请表（须详实填写）； 2、被保险人的身份证、会员证、名单、计划书的原件及复印件