工伤职工鉴定确认事项申请表.doc

伤残等级编号： 工伤职工鉴定确认事项申请表 申　请　人照片被鉴定人姓　名性别联系电话身份证号码受伤时间工伤认定部位通讯地址用人单位单位名称联系人通讯地址联系电话工伤认定决定书编号医疗机构诊断意见 医师：　　　　　 　　　　　　　　　　（医疗机构诊断专用章）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日主要受伤和治疗经过或职业病病史申请 事由职工本人 意　　见 　　年　月　日用人单位意　　见 　　　　　　　　　（公章） 　　　　　　　　年　月　日劳动能力鉴定机构确认结论依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180－2006）， 级 条，被鉴定人伤残程度： （骨科○神经○眼○烧伤整形○职业病○耳鼻喉○口腔○综合○）科 符合 级 （公章） 年 月 　日备　　注确认被鉴定人停工留薪期为 个月提交材料(1—4项为必提供项)：1、《工伤认定决定书》复印件一份；2、《工伤职工鉴定确认事项申请表》四份，一寸照片四张；3、受伤后所有到医疗机构治疗的门诊病历、全部住院病历及诊断证明书、出院证、检查（如CT片、X光片、核磁片）、检验等诊疗资料；4、劳动能力鉴定费600元；5、肢体缺失或烧伤整形等伤情较直观的，需提供鉴定前最后一次复查时受伤部位特写外观大照片（七寸以上）；6、工伤导致其他疾病确认或追加工伤部位的，需详细说明工伤职工受伤后至劳动能力鉴定前其伤情的发展变化、到各级医疗机构检查诊断情况，并特别注明需要劳动能力鉴定委员会鉴定确认的事项。（此说明需职工本人签字，加盖用人单位公章）；7、延长停工留薪期确认的需提交已确认的停工留薪期复印件一份；8、复查鉴定的需提交初次鉴定结论。《工??职工鉴定确认事项申请表》填表说明：1、“受伤时间”栏、“工伤认定部位”栏所填写内容应与工伤认定决定书相一致；2、“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；3、“主要受伤和治疗经过或职业病病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；4、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其它疾病确认；（3）停工留薪期确认；（4）延长停工留薪期确认；（5）配置辅助器具确认；（6）追加工伤部位；（7）生活护理费；（8）复查鉴定”；5、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。注：1、用人单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 2、用人单位、工伤职工、经办机构各一份、存档一份。工伤保险科地址：承德市清风西街22号社会保险局406室　电话：2029209