循证医学基本特征.doc

折叠循证医学的基本特征 1、将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方 案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。 2、重视确凿的临床证据 这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。 主要区别 传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现;医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。 利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。 一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用;一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况;临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益;而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。 临床证据 循证医学所要求的临床证据有3个主要来源：①大样本的随机对照临床试验;②系统性评价;③荟萃分析.或称为汇总分析。 循证医学提供的多种证据，其临床应用的价值并非都是相同的，因而需要对这些证据作评价积分级。Howden等将证据分为4个等级，其中I级和Ⅱ级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，或对这些随机对照临床试验所作的系统性评价和荟萃分析。这类证据可认为是评价临床治疗效果的金标准，也是借以作出临床决策的可靠依据。 本书中采用Yusuf等在《循证心脏病学》一书中的分级方法并作改良。其中列为A级的证据大致和上述I级和Ⅱ级证据相当，属于最佳证据。现将这一分级方法说明如下。 A级按照证据的来源和临床价值又有以下类型 (1)证据来自大型随机对照试验，或来自系统性评价和荟萃分析。作为系统性评价和荟萃分析研究对象的临床试验所包含的资料，至少应相当于一项设计良好的大型随机对照临床试验。 (2)证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究。在这一研究中采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者存活或治疗有效，例如应用抗生素治疗结核病、脑膜炎，或应用除颤复律方法治疗心室颤动。或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败，例如应用青霉素治疗肺炎链球菌感染。 (3)证据来自至少一项中等大小样本量的随机对照试验;或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达到中等数量)所作的荟萃分析。 (4)证据来自至少一项随机对照试验。 B级 (1)证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究。这一队列须接受和未接受新的治疗方法。 (2)证据来自至少一项高质量的病例对照研究。 (3)证据来自至少——项高质量的病例系