暨南大学本科生分散实习申请表.doc

UI-U-PR-07 暨南大学本科生分散实习申请表 实习 学生 姓 名 性 别 联系电话学 号专 业Email学 院 系实习性质（打√”）认识实习(社会调查) □ 教学（生产、临床、劳动）实习 □ 毕业（综合）实习 □ 金工和电子电工实习 □ 其他实习 □ 实习时间20 年 月 日起至20 年 月 日止 共 天申请分散 实习理由学生住宿 详细地址、 联系电话 同组实习 学生名单实习单 位名称实习单位 地址联系电话实习单位接受学生实习意见  （单位名称）同意接受暨南大学 学院 系 专业 （学生姓名）自20 年 月 日至20 年 月 日在本单位 （部门名称）实习；具体事宜将与该生商定。 单位负责人： （公章） 20 年 月 日实 习 安 排时 间业务岗位应完成的实习内容校内实习指导教师姓 名 学院/学系  职 称联系电话学历/学位Email校外实习指导教师姓 名所学专业职 称联系电话学历/学位Email校内实习 指导教师 意见 （请注明是否符合实习教学大纲要求，是否能完成实习教学计划） 校内指导教师签字： 20 年 月 日 校外实习指导教师意见 校外指导教师签字： 20 年 月 日学 生 诚 信 承 诺 本人将按照实习教学计划的要求，认真完成实习任务；在分散实习期间实习和生活自我管理，严格遵守实习规定和实习单位的各项规章???不发生任何违法违纪行为。 学生签字 20 年 月 日 学 生 家 长 意 见 学生家长签字： 联系电话： 20 年 月 日系 意 见 系主任签字： （公章） 20 年 月 日 学 院 意 见 主管院长签字： （公章） 20 年 月 日注：本表于实习开始前一周填写完毕。学院教学科研办公室存原件，学生本人、学生所在系、实习单位存复印件各一份。