杭州市萧山区工伤认定申请表.doc

受伤害职工或亲属意见： 签字： 年 月 日用人单位意见： 法人代表签字盖章： 年 月 日镇（街道）或企业主管部门调查审核意见： 印 章： 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理情况： 印 章： 年 月 日4 编号 杭州市萧山区工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 联系电话： 填表日期： 1 填　表　说　明 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 用人单位职工填写工作岗位（或工种）类别或填写职业类别。 参加工伤保险的单位和个人参保号填写清楚。 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人代表人签字并加盖单位公章。 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 工伤认定申请应提供的材料 受伤害职工的身份证（复印件）； 劳动合同文本（复印件）或其他建立劳动关系的有效证明材料； 医疗机构出具 1. 受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者 职业病诊断鉴定书） 2. 初次治疗病历复印件； 用人单位营业执照（复印件）或工商部门出具的“核准企业的有关情况”； 二个旁证人证明及旁证人身份证（复印件）； 属于下列情况应提供相关的证明材料； 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关证明或人民法院的判决书或其他有效证明； 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明（并附事故路线图）； 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；由于发生事故下落不明的而要求认定因工死亡的，需提交人民法院宣告死亡的结论； 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； 在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 2 3 1 注：参保单位应在职工发生事故被被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区劳动保障局提出工伤认定申请，不在规定时间提出工伤认定申请人，在此期间发生的符合规定的工伤待遇由用人单位负责。 职工姓名性别出生年月身份证 号 码工作单位单位详细 地 址单位邮编单位联系 电 话单位参保号个人参保号职业或工种参加工作时间申请工伤或者视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称伤者家庭 详细地址伤者联系 电 话邮编受伤害经过简述(可附页)：