医院等级评审必备材料讲述.doc

医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院内感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科 （三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心内容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。 18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。 19、病例首页符合率大于95% 20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。 21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。 22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1 23、重症医学床位数占总床位的8% 24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50% 25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% 26、平均住院日小于12天。 27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。 28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。 29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。 30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。 31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。 32、药事开会每年4次，记录6次。 三、应急预案 1、医院应急工作领导小组。 2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。 3、主管职能部门负责日常应急管理工作。 4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。 6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。 7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。 8、有信息报告和信息发布相关制度。 9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。 10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。 11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。 12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。 13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。 四、急诊绿色通道管理 （1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病