家庭教育影响调查表_433005.doc

家庭影响调查表 声明：该问卷仅用于此次调查，绝不泄露您的相关信息。因为关系到孩子的教育，请您能认真填写。 第一部分：您（与您配偶）的基本情况 1.您的性别：A.女 B.男 2.您的年龄： A.20-30 B.30-40 C.40-50 D.50以上 3.您的家庭状况： A.原配家庭 B.单亲 C.重组家庭 4.您的最高学历： 您的配偶的最高学历： A.初中 B.高中 C.大专 D.本科 E.研究生及以上 5.您的职业： 您的配偶的职业： A.文职类 B.管理类 C.商企类 D.体力劳动类 第二部分：您的孩子的基本情况 6.您的孩子所在年级： A.小学1-3年级 B.小学4-6年级 C.初中 D.高中 7.您的孩子在班级的成绩排名： A.前10% B.前20%--前30% C.中等 D.中等偏后 8.您的孩子经常与小伙伴一起玩吗？ A.经常 B.一般 C.很少 9.您的孩子阅读课外书多吗？ A.很多 B.一般 C.很少 10.您的孩子的兴趣爱好情况： A.爱好广泛 B.有一两个 C.几乎没有 11.当孩子的要求未得到满足时,表现如何? A.能自我调节, 过一会就好了. B.持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和. C.不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮. D.不吭声,生闷气,长时间无法自拔. 第三部分：亲子互动情况 12.您对您孩子学习的关注程度： 您的配偶： A.考试后问问成绩，一般不参与 B.会督促他回家后写作业 C.会认真给他检查作业，对于他掌握程度了如指掌 D.规划他的一切课余时间 13.您与您的孩子呆在一起时最常做的活动： 您的配偶： A.看电视/吃饭 B.聊天 C.运动/外出 D.辅导他学习 14.您教育孩子一般采取什么样的方式？ A.言传身教，晓之以理，动之以情 B.制止孩子的不当行为，却不能说出为什么不应该这样 C.棍棒底下出孝子，不听话就打 15.对于教育孩子,您觉得最重要的是什么? ?A.考试成绩——分数 B.学习方法和能力 C.为人处世的道理 16.您的孩子乱花钱,您的态度是: A.有计划的控制孩子的零花钱. B.训斥一下但仍然给 C.只能用给钱的方式和孩子交流 D.花吧,花不完的 17.您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选） A.抽时间陪孩子玩. B.没时间陪孩子,只能金钱或物质满足. C.高度关注孩子的学习,严格要求. D.给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班. E.其它_____________??? 18.目前针对您的孩子最需要解决的问题是: A. 学习成绩问题 B.生活习惯问题 C.身体健康问题 D.树立正确的人生观和价值观?