小学心理健康问卷调查表.doc

平果县第六小学 低年级段心理健康问卷调查表 注意：不用写上你的姓名，请按要求如实回答? 一、小学生入学适应情况问卷调查 1. 找借口不愿上学 （ ） ①经常 ②偶尔 ③从不 2. 入学后，爱因小事哭闹或发脾气 （ ） ①经常 ②偶尔 ③从不 3. 回家后对教师或同学有很多抱怨 （ ） ①经常 ②偶尔 ③从不 4. 放学后不按时回家在路上玩 （ ） ①经常 ②偶尔 ③从不 5. 没有家长督促便不能按时睡觉 （ ） ①经常 ②偶尔 ③从不 二、学习方面问题问卷调查 1. 独立完成作业情况 （ ） A、不行，需家长全程陪写 B、50%要指导 C、个别题目要指导 2. 愿意写作业程度 （ ） A、不愿意，被迫写作业 B、会写积极性不高 C、应付任务式 3. 写作业时 （ ） A、非常专心写作业 B、边玩边做 C、抄别人的作业 4. 不能合理安排好做作业和玩的时间 （ ） A、经常 B、偶尔 C、从不 5. 作业不完成觉得无所谓 （ ） A、经常 B、偶尔 C、从不 三、人际交往方面 1. 和同学在一起，你感到?????????????????????????? （????? ） ? A．快乐??? ? B．一般??? C．?孤独?? 2. 见了认识的长辈???????????????????????????????? （????? ） A．主动热情招呼?????????? B．不好意思，躲起来 3. 家里来了陌生客人??????????????????????????????? （????? ） A．喜欢??????? B．主动招呼????? ?C．不理睬????? D．怯生 4. 与新朋友在一起????????????????????????????????? （????? ） A．主动邀请一起玩????? B．不好意思接近???? C．只顾自己玩 5.当别人不小心踩了你一脚时（ ） A、原谅 B、要求对方道歉 C、骂对方 D、 反踩他一脚?四、行为习惯方面问卷调查 1. 在学校，你做值日时 （ ） A、认真做 B、老师在就认真，不在就马虎 C、边做边玩 D、不做要受罚，只好做2.上课时你能集中注意力认真听课吗？能不能在老师的督促下能