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兰溪市城镇职工基本医疗保险
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异地安置人员申请登记表
姓 名 性别 人员类别 医保号 身份证号 联系电话 邮编 单位名称 异地居住时间 异地居住原因 异地地址 异地安置医院 异地安置医院（一）
定点医院盖章
年 月 日 异地安置医院（二）
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年 月 日 异地安置医院（三）
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年 月 日 医院代码
盖章
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盖章 长期居住地社区意见：
经办人： 盖章
年 月 日 居住地医疗保险经办机构意见：
经办人： 盖章
年 月 日 参保地医疗保险
经办机构意见
年 月 日 说明：1、选定的医疗机构必须是当地职工基本医疗保险的定点医疗机构
2、此表一式两份，医保经办机构及异地安置人员各一份
3、省外安置人员需由相关部门填入医院机构代码，省内安置人员忽略此项。
4、如有疑问可拨打职工医保窗口电话：0579
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