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九江市劳动模范
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九江市劳动模范评选表彰管理工作委员会办公室制
姓名 性别 民族 （2寸正面免冠彩色近照） 籍贯 出生年月 文化程度 工作年月 工作单位 职务 职称 政治
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历
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年 月 日 所在单位意见
（盖章）
年 月 日 县（市、区）委、政府或
主管部门意见
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年 月 日 市劳模评选表彰管理工作委员会意见
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市政府
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