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PAGE  PAGE 8 安庆市知名商标认定申请表 申请认定商标: 申请人（商标注册人）: 申请日期:  安庆市工商行政和质量技术监督管理局制  商 标 注册人 (营业执照复印件见 页)企 业 类 别法 定 代表人地 址 邮政编码 联系人 电 话 申请认定商标名称： 核定使用商品： 申请理由(申请认定商标受到损害的情况以及所采取的措施)： (有关材料见 页) 企 业 简 况 (设立时间、发展历史、经营范围、注册资本(金)、资产总额、产 品执行质量标准、企业经营状况等)  实际使用该商标的标识 (标识难以附送的可用照片代替)该商标在中国及外国(地区)的注册情况 国 别申请日期注册日期注册类别注　册　号(证明材料见 页)该商标最早使用及连续使用的时间 (证明材料见 页) 近二年使用该商标的商品的销售量及销售区域 (不包括本企业所生产其他商标的产品销售量及销售区域) 年 销售区域： 销售量：  年 销售区域： 销售量：  (证明材料见 页)  使用该商标的商品近二年来的主要经济指标 (不包括本企业所生产其他商标的产品经济指标) 年 年产量销售额税收市场占有率创汇额利润 年 年产量销售额税收市场占有率创汇额利润 该商标近二年的广告发布情况 (不包括本企???所生产其他商标的产品广告发布情况)年月 日至年月 日发布媒体覆盖范围资金投入(万元) (证明材料见 页)该商标知名的其他证明文件 (证明材料见 页) 主要经济指标在市内同行业的排名(行业主管部门或者行业协 会以及其他权威部门出具的证明文件)： (证明材料见 页)当地税务部门意见： (主要经济指标中“税收”一项应有当地税务部门证明文件) 市行业主管部门意见 （盖章）　　　 　年　　月　　日　　县(市)区市场监管局意见 （盖章）　　　 　年　　月　　日　　市工商质监局意见 （盖章）　　　 　年　　月　　日