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安徽省寿县异地居住企业离退休人员
安徽省寿县异地居住企业离退休人员
遗属抚恤金领取资格协助认证表
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(2011年度)
发出认证请示地区社会保险经办机构联系方式 单 位 寿县社会保险事业管理局 联系电话 0564-4020275 4036706 地 址 安徽省寿县县委大院内 邮政编码 232200 联 系 人 袁绪奎 离退休人员遗属基本情况(遗属人员本人填写) 离退休
人员姓名 原工作
单位 遗属姓名 性别 出生日期 身份证号码 供养关系 健康状况 户口所在地地址 现居住地址 邮政编码 联系电话 离退休人员遗属领取抚恤金资格认证情况(协助认证机构填写) 遗属人员是否具备领取抚恤金资格
协助认证机构
(加盖公章)
年 月 日 经办人 负责人 联系电话 联系地址
和邮编
说明:1、此表请用钢笔或签字笔填写,不得涂改和伪造。
2、此表请在2011年6月10日前寄回寿县社会保险局,过时限,我局将依照有关规定暂停发放抚恤金。
3、协助认证机构指死亡离退休人员遗属现居住地的街道(乡镇)劳动保障工作机构或
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县(区)级社会保险经办机构。
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