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危重病人护理观察要求 连续性 整体性 综合性 合作性 最好的监护仪？ 有经验的护士是最好的监护仪！ Thank you! 危重病人评估与观察 主要内容 病情评估的方法及内容 护理观察的方法及内容 个案分析护理观察的具体应用 危重病评估方法 危重病评分系统 疼痛评分 危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化 反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系 预测疾病预后或死亡的危险性 危重病医学医疗和护理的研究 危重病评分系统 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 镇静评分（RASS） 急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II) 治疗干预评分系统（简称TISS评分） 急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score） 危重病评分系统 24h-ICU评分法（24h-Point System） 多系统功能不全评分方法（ 简称ODS Score） 死亡率预测方法（简称MPM） 简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II) 弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score） 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人 评估潜在神经功能恶化风险的工具 确定是否有大脑机能障碍 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼反应的评估 言语反应的评估 运动反应的评估 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 乱语 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 能发音 2 屈曲反应 3 不语 1 过伸反应 2 不动 1 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 记录：15/15 E4V5M6 ECVTM6 如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C” 如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能回答，那应该记录T 如果病人是言语困难的，应该记录D APACHE II 急性生理 acute physiology 年龄 age 慢性健康评价 chronic health evaluation APACHE评分系统的作用 评估病情严重程度，分数越高，病情越重 评估预后 量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性 间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平 动态观察可以反映治疗效果 APACHEⅡ评分系统 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限 +4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4 1、体温（肛温） ≥41 39-40.9 38.5- 38.9 36- 38.4 34- 35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 2、平均动脉压 （mmHg） ≥160 130- 159 110- 129 70-109 50-69 ≤49 3、心室率（次/分） ≥180 140- 179 110- 139 7.-109 55-69 ≤39 4、呼吸（次/分） ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) ≥500 350- 499 200- 349 ＜ 200 b:paO2(F!O2 ＞ 0.5) ＞ 70 61-70 55-60 ＜ 55 APACHEⅡ评分系统 6、动脉PH ≥7.7 7.6- 7.69 7.5- 7.59 7.33- 7.49 7.25- 7.32 7.15- 7.24 ≤7.15 7、血浆钠 （mmol/L） ≥180 160- 179 155- 159 155- 159 130- 149 120-129 111- 119 ≤110 8、血浆钾 （mmol/L） ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5- 5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜2.5 9、血浆肌酐 （mg/dl）急性肾 衰评分加倍） ≥3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 ＜ 0.6 10、HCT(%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 ＜20 11、白细胞（千 /mm3) ≥40 20-39.9 15-19.9 3