用人单位职业卫生信息申报表1.doc

附表1： 用人单位职业卫生信息申报表——1 用人单位基本信息部分 单位名称 通讯地址 邮政编码 单位性质 行业类别 法定代表人 性别 身份证号 工会主席 性别 身份证号 职业卫生负责部门 负 责 人 联系电话 工会主席办公室 职业卫生负责部门 职业卫生负责人 组织机构及管理措施部分 职业卫生管理机构或组织 有( ) 无( ) 专（兼）职的职业卫生专业人员 有( ) 无( ) 职业病防治计划和方案 有( ) 无( ) 职业病防治专项经费落实情况 有( ) 无( ) 职业卫生档案 有( ) 无( ) 职业卫生管理制度和操作规程 有( ) 无( ) 劳动者健康监护档案 有( ) 无( ) 职业卫生防护设施 有( ) 无( ) 个人防护用品 有( ) 无( ) 职业卫生管理上报卫生监督部门机制 有( ) 无( ) 职业病危害事故应急救援预案 有( ) 无( ) 附表2： 用人单位职业卫生信息申报表——2 职业病危害因素部分 职业危害因素名称 危害因素存在岗位(工序) 接触危害因素人员数 防护措施配备 防护设备 个人防护用品 附表3： 用人单位职业卫生信息申报表——3 职业健康监护部分 用人单位人员总数 生产工人总数 接触职业危害因素人员总数 男 女 年度周期 健康监护情况 2007年 2008年 2009年 职业健康检查承担机构 职业健康检查费用总计 上岗前职业健康检查人数 离岗时职业健康检查人数 在岗应检人数 在岗实检人数 检出疑似职业病人数 检出职业禁忌症人数 职业禁忌症调离人数 职业病人数 急性职业危害事故次数 中毒人数 死亡人数 附表4： 用人单位职业卫生信息申报表——4 生产工艺流程简图 填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日 法定代表人（签字）： 公 章： 填表说明： 1.用人单位基本信息部分 单位性质内容可填写：国有企业、国有控股企业、合资企业、外资企业、民营企业、事业单位、其他。 行业类别内容可填写： A采矿业（煤炭开采和洗选业、石油和天然气开采业、黑色金属矿采选业、有色金属矿采选业、非金属矿采选业、其他采矿业） B制造业（农副食品加工业、食品制造业、饮料制造业、烟草制品业、纺织业、纺织服装,鞋,帽制造业、皮革,毛皮,羽毛(绒)及其制品业、木材加工及木,竹,藤,棕,草制品业、家具制造业、造纸及纸制品业、印刷业和记录媒介的复制、文教体育用品制造业、石油加工,炼焦及核燃料加工业、化学原料及化学制品制造业、医药制造业、化学纤维制造业、橡胶制品业、塑料制品业、非金属矿物制品业、黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、金属制品业、通用设备制造业、专用设备制造业、交通运输设备制造业、电气机械及器材制造业、通信设备,计算机及其他电子设备制造业、仪器仪表及文化,办公用机械制造业、工艺品及其他制造业、废弃资源和废旧材料回收加工业） C电力,燃气及水的生产和供应业（电力,热力的生产和供应业、燃气生产和供应业、水的生产和供应业） D建筑业（房屋和土木工程建筑业、建筑安装业、建筑装饰业、其他建筑业） E交通运输,仓储和邮政业（铁路运输业、道路运输业、城市公共交通业、水上运输业、航空运输业、管道运输业） F装卸搬运和其他运输服务业（仓储业、邮政业） G信息传输,计算机服务和软件业（电信和其他信息传输服务业、计算机服务业、软件业） F其他行业 职业卫生负责部门内容填写用人单位以内部文件形式确定的职业卫生管理部门（科室）名称；负责人内容填写该部门领导和具体负责职业卫生管理工作人员。 2.职业病危害因素部分 职业危害因素名称内容参照《中华人民共和国职业病防治法》、《使用有毒作业场所劳动保护条例》、《职业健康监护管理办法》相关内容，结合本单位生产实际，全面、准确填写。 接触危害因素人员数统计方法视生产工序（车间）具体情况而定，若该生产工序（车间）内存在多种职业危害因素并存的情况，人数可重复计算；若该生