2013年凭证入托入学调查表.doc

PAGE  PAGE 5 2013年中小学（幼儿园）预防接种凭证入学、入托工作检查表 被调查单位：上海市 （区、县） （社区） （单位） 填表人 填表日期 __ _年_ _月_ _日 1.基本情况 1.1 本单位是否开展了查验接种证的工作？（预防接种查验登记表、凭证工作检查汇总表、漏种名单、补接种证名单） 是○ 否○ 1.2 被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？ 是○ 否○ 1.3 本班级是否有查验接种证的记录 ？ 是○ 否○ 1.4 卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作？ 是○ 否○ 1.5 本单位是否开展了补充免疫工作？（摸底登记表、接种名单、汇总表） 是○ 否○ 2.学生个案调查 序号姓名出生日期是否有 接种记录接种剂次是否全种备注卡介苗乙肝脊灰百白破麻疹流脑乙脑麻腮风甲肝白破 通过查验接种记录和入学查验登记填写相关内容。是填写√，否填写 ×。每所学校（幼儿园）随机抽查1～2个班级，检查30名儿童。  序号姓名出生日期是否有 接种记录接种剂次是否全种备注卡介苗乙肝脊灰百白破麻疹流脑乙脑麻腮风甲肝白破 通过查验接种记录和入学查验登记填写相关内容。是填写√，否填写 ×。每所学校（幼儿园）随机抽查1～2个班级，检查30名儿童。  序号姓名出生日期是否有 接种记录接种剂次是否全种备注卡介苗乙肝脊灰百白破麻疹流脑乙脑麻腮风甲肝白破 通过查验接种记录和入学查验登记填写相关内容。是填写√，否填写 ×。每所学校（幼儿园）随机抽查1～2个班级，检查30名儿童。