儿童心理健康调查表MicrosoftWord文档.doc

儿童心理健康调查表??编号 ????????? 儿童心理健康调查表 儿童姓名 性别 年龄 联系人姓名?????? 家庭通讯地址： ??? 联系电话：???????????????????? 就诊日期： 年 月 日 ??? 说明：以下内容是要了解与儿童心理健康有关的情况，请家长根据儿童实际情况，将符合情况的数字圈出或在红线上填写，不要遗漏，以便发现有关问题后及时给予咨询和帮助。 一、父亲 职业 文化程度 共受教育 年 二、母亲 职业 文化程度 共受教育 年 三、该儿童为第 胎，母亲怀孕年龄为 岁，是否独生子女 。 四、家庭环境： 家庭类型 1核心家庭（父母子女）2大家庭（三代同堂）3寄领养 4重组家庭 5单亲家庭 家庭关系 1争吵每周两次以上 2争吵每周一次以下 3和谐 4冷淡 5 互相猜疑 6 相互关心帮助 五、目前怀孕时健康状况： 1、感冒、感染、皮疹、水痘（在怀孕第 个月） 2、先兆流产 3、服药打针（在第 个月，药名 ，用量 ，天数 ） 4、妊娠反应：轻 重 5、妊娠中毒症（水肿、高血压、子癫） 6、营养不良、中度以上贫血 7、中毒（煤气、食物等，在在第 个月，种类 ） 8、腹部外伤 9、接触放射线有毒物质在（在第 个月，种类 ） 10、吸烟、饮酒 11、服避孕药期间受孕或试图打过此胎 12、健康，无特殊情况 六、母孕期心情： 1、遭受重大精神创伤（第 个月） 2、恐惧、焦虑不安（时间 个月） 3、抑郁、心情不好（时间 个月） 4、心情舒畅，稳定 七、分娩情况 1、? 胎位异常（臀位、横位） 2、? 宫内窒息，胎心音不好 3、? 急产（发作3小时后娩出） 4、? 滞产（发作24小时娩出） 5、? 吸引器助产 6、? 产钳助产 7、? 剖腹产（原因 ） 8、? 双胎、多胎 八、出生情况：出生时体重 公斤，是否平产：1、是 2否 1、? 生下不哭，皮肤苍白 2、? 生下不哭，皮肤青紫 3、? 脐带绕颈 4、? 有产伤（请注明 ） 5、? 需保温箱保暖 6、? 均无以上情况 九、生长发育情况： （ ）个月能坐；（ ）个月能独立行走；（ ）岁（ ）月能讲简单句子。 十、过去身体健康状况： 1、高烧时抽搐（ 岁） 2、脑炎（ 岁） 3、头部外伤有昏迷、呕吐 4、中毒（油漆、汽油、食物等） 5、食物、药物过敏（注明 ） 6、慢性躯体疾病（请注明 ） 7、生理缺陷或畸形（请注明 ） 8、其它病史，（请注明 ） 十一、家族病史（父母双方及三代亲属中，何人有过以下情况，以儿童称谓注明） 1、幼时多动，特别顽皮（ ） 2、智力低下，生活劳动能力差（ ） 3、从小学习困难，成绩不好（ ） 4、精神异常（ ） 5、脾气暴躁，古怪，行为易冲动（ ） 6、酒、药、毒品等物质成瘾（ ） 7、违法范罪、劳改劳教（ ） 8、均无以上问题（ ） 十二、父母教养方式：（以下各题父母均需分别回答） 请父母在认真思考后，填写以下数字（1、2、3、4）于每题括号内： 1-从不 2-偶尔 3-经常 4-总是如此 父 母 1、给予感情上的温暖和呵护 （ ） （ ） 2、能理解孩子的言行，对他宽容 （ ） （ ） 3、想让孩子照大人的想法去做 （ ） （ ） 4、担心孩子的安全