家庭福利状况调查问卷.doc

PAGE  -PAGE 4- 深圳市家庭福利状况调查问卷 尊敬的市民朋友： 您好！深圳是我们和谐幸福的家园！为建设好这座美好幸福的城市，科学制定《深圳市社会福利“十二·五”规划》，请在百忙当中抽出一点时间参与问卷调查，您的建议将成为提升深圳市社会福利服务供给质量，提高深圳市民幸福指数和福利水平的重要参考。再次感谢您的参与！ 深圳市社会福利“十二·五”规划课题组 2011年5月 被访者姓名：　　 　　　 电话号码：　　 　　 　 调查地点：　　 区　　　　　　　　　社区　　 　　　 小区 第一部分 家庭基本情况及福利评价 1.1 家庭情况 A11您的性别( )： ①男 ②女 A12 您的年龄( )：①30岁以下 ②30-40岁 ③41-50岁 ④51-60岁 ⑤60岁以上 A13 您的婚姻状况( ): ①已婚 ②离异 ③丧偶 ④未婚 ⑤其他 A14 请问您户籍( )： ①深圳户籍 ②非深圳户籍，但在深圳已居住 年 A15 请问您是否打算在深圳长期居住？( )①是 ②否 ③不确定 A16 在深圳常住的家庭成员情况: 一共 ___ 人，其中 60岁以上有 人 40-60岁有 人 18-39岁有 人 18岁以下有 人 A17 您家去年的总收入( ): ①5万以下 ②5-10万元 ③10-20万元 ④20-40万元 ⑤40万元以上 A18您家的住房情况是( ) 建住房 ②自购商品房 ③经济适用房 ④公租房 ⑤自租房 ⑥其他______ A19您工作单位的性质( )： 关事业单位 ②国有企业 ③集体企业 ④民营或合资企业 ⑤个体经营 ⑥社会团体或群众团体 ⑦自由职业 ⑧其他 1.2 对福利了解程度及评价 A21 您是否清楚自己家庭享受了哪些福利项目？( ) 常清楚 ②比较清楚 ③不清楚 ④很不清楚 A22 您对你家庭享受到的社会福利水平是否满意？( ) 常满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤非常不满意 A23 目前的福利政策主要针对深圳市户籍人口，如果政策覆盖面逐步放开，您认为应该( )： 持不变，仅仅对户籍人口 ②逐步放开，对居住十年以上非户籍常住人口 ③逐步放开，对居住七年以上非户籍人口 ④逐步放开，对居住五年以上非户籍人口 ⑤逐步放开，对居住三年以上非户籍人口 A24 您认为下列哪几类人最应该被政府和社会关注（限选三类）( )： 学龄前儿童 ②孤儿 ③残疾人 ④老年人 ⑤外来就业人员 ⑥长期慢性病患者 ⑦低收入低保家庭 ⑧刑事犯罪受害人 ⑨城中村闲散青少年 ⑩吸毒者 ⑾流浪乞讨人员 ⑿单亲家庭 ⒀酗酒者 ⒁网瘾者 ⒂优抚对象 ⒃待业人员 A25 在儿童群体中，您认为下列哪类儿童最应该被政府和社会关注（限选三类） ( )： 孤儿及弃婴 ②流浪儿童 ③残疾儿童 ④单亲家庭儿童 ⑤白血病等大病儿童 ⑥贫困家庭儿童 ⑦犯罪未成年人 ⑧新移居深圳的儿童 A26 您认为深圳现阶段最需要建设的福利机构和设施是（限选三类）？( ) ⑧儿童上（下）学车辆接送服务 ⑨专业人员培训和认证机构 A27 您认为政府最需要完善哪一类救援服务？( ) 通意外伤害救助 ②重大疾病医疗救助 ③火灾等公共突发事件 ④法律援助 ⑤其他______ 第二部分 老人福利与未来需求（男性50岁以上，女性45岁以上填写） 2.1 老人基本情况 B10 您的性别( )： ①男 ②女 B11 您的年龄( )： ①45-49岁 ②50-54岁 ③55-59岁 ④60-64岁 ⑤65-6