斜疝病历模板.doc

X X 市 牡 丹 人 民 医 院 入 院 记 录 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓 名 住 址 性 别 职 业 年 龄 工作单位 婚 姻 入院时间 年 月 日 时 分 籍 贯 病例陈述者 主 诉：左腹股沟可复性肿物6月余。 现病史：患儿家长约6个月前无意中发现患儿左腹股沟区有一包块，不痛，扪之质软，平卧或晨起时自行消失，哭闹、咳嗽及用力时出现，并增至乒乓球大小，但无腹痛、呕吐、发热，未作特殊处理，今来院要求住院手术治疗。患儿自入院来，神志清，精神好，饮食、睡眠好，二便无异常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无高血压、糖尿病及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史，足月顺产，性格外向。 家族史：否认家族中有遗传性疾病。 体 格 检 查 T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 患儿男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科查体。脊柱四肢外观无畸形，活动正常。外生殖 第 1 页 病 历 续 纸 姓名 住院号 器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 外科检查：站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×2cm3大小，达阴囊上方，质软，不透光，手法可将肿物还纳，指压内环口，嘱患儿咳嗽，肿物不再复出。辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：左侧腹股沟斜疝