〔药品经营质量管理规范〕认证申报材料.doc

《药品经营质量管理规范》认证 申 报 材 料 XXXX医药有限公司 年 月 日 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位：XXXX医药有限公司（公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 国家药品监督管理局印制 XXXX医药有限公司药品GSP认证申报材料目录 序号 申报材料名称 页码 01、药品经营质量管理规范认证申请书…………………1 02、药品经营许可证和营业执照复印件…………………4 03、实施GSP自查报告……………………………………6 04、企业非违规经营假劣药品的情况说明………………8 05、企业负责人员和质量管理人员情况表………………9 06、验收、养护人员情况表 ……………………………13 07、企业经营设施、设备情况表 ………………………17 08、企业所属药品经营单位情况表 ……………………18 09、企业药品经营质量管理制度目录 …………………19 10、组织示意图 …………………………………………20 11、药店经营场所平面图 ………………………………21 基本情况表 企业名称地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开办 时间职工人数?上年销售额（万元）法定代表人 （企业负责人）职务技术职称或学历企业质量 负责人职务技术职称或学历质量管理部门 负责人职务技术职称或学历联系人电话传真企 业 基 本 情 况  企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：XXXX医药有限公司 填报日期： 年 月 日 序 号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注 注：1、填报本表时，请将执业药师注册或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 企业验收养护人员情况表 填报单位：XXXX医药有限公司（盖章） 填报日期： 年 月 日 序 号姓名职务学历所学专业是否为 执业药师技术职称备注 注：填报本表时，请将执业药师注册或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：XXXX医药有限公司（盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库 总面积冷库面积阴凉库面积常温库 面积特殊管理药 品专库 面积?无此项?验收 养护室面积仪器、设备备注其他中药饮片分装室 面积配送中心配货场所 面积?运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：?温湿度计车型：数量：车型：数量： 填表说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 企业所属药品经营单位情况表 填报单位：XXXX医药有限公司（盖章） 填报日期： 年 月 日 序号单位名称地址经营方式负责人备注 非违经营假劣药品的情况说明 我店自成立以来一直以“质量第一、信誉为本、保证质量、完善服务”的方针，按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》及相关法律法规的要求经营药品，