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上海市计量校准实验室
认定申请书
编 号
申请单位名称
申 请 日 期 年 月 日
上海市质量技术监督局
二O一O年四月制
1. 机构概况
1.1机构名称(中文)机构名称(英文)地 址组织机构代码注册资金电 话传 真邮政编码电子信箱法定代表人委托代理人联系人联系人电话
1.2实验室(设施)特点□固定的
□离开固定设施的□临时的
□可移动的
1.3技术管理层代表质量负责人校准报告签发人姓 名已考核签字项目未考核签字项目
1.4申请类型□首次认定 □扩项认定 □复查认定证书编号有效日期 年 月 日
注:若申请类型为首次认定,申请机构无需填证书编号和有效日期。
1.5实验室总人数其中:技术员占总数(%)助理工程师占总数(%)工程师占总数(%)高级工程师占总数(%)
2. 申请认定项目表 第 页 共 页
序号计量器具名称类型或参量不确定度或准确度等级或最大允许误差测量范围实验室测量能力依据技术规范名称及代号
3. 与申请书同时递交的材料
(1)营业执照等合法身份证明文件*;
(2)机构章程*;
(3)校准工作固定场所的证明材料*;
(4)质量手册、程序文件;
(5)自查报告;
(6)技术规范;
(7)人员资质的证明*;
(8)校准报告 份(每个申请项目3份);
(9)原始记录 份 (与校准报告相对应);
(10)《计量标准考核证书》复印件;
(11)其他材料。*若申请扩项时相应内容无变化,此材料可免交。
4. 申请机构意见
申请机构(盖章):
法定代表人(签名):
年 月 日
5.审查意见
(公章):
年 月 日
附件1: 仪器设备配置表 第 页 共 页
项目序号:
计量器具名称类型或参量不确定度或准确度等级或最大允许误差测量范围实验室测量能力依据技术规范名称及代号
计量标准器
名称型号或类型不确定度/允许误差/准确度等级测量范围/
规格制造厂及编号检定/校准
间隔检定/校准单位及
检定/校准日期
主要配套设备
名称型号或类型不确定度/允许误差
/准确度等级测量范围/
规格制造厂及编号检定/校准
间隔检定/校准单位及
检定/校准日期
附件2:
实验室主要负责人/报告签发人简历表 第 页 共 页
姓 名性 别出生年月工作岗位△职务/职称文化程度毕业院校毕业年月所学专业学 位工作简历及特长:
△:工作岗位是指在质量体系中承担相应职责所对应的岗位
附件3:
实验室工作人员一览表 第 页 共 页
序号姓 名性别出生年月文化程度职称所学专业毕业年月工作岗位△从事本岗位时间兼职情况*△:工作岗位是指在质量体系中承担相应职责所对应的岗位。校
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