留守学生家庭教育和生活调查表.doc

留守学生家庭教育和生活调查表 ? 孩子姓名_____________ 班级_______ 家长姓名___________ ? 注:此表将作为老师了解留守孩子的家庭教育和生活的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实填写. ? 1、您一年和孩子一起生活时间有多长? Ａ、1个月以下. Ｂ、2－6个月 Ｃ、8个月以上. ? 2、您觉得您的先生/太太了解自己的孩子吗? Ａ、完全不了解,放手不管. Ｂ、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾. Ｃ、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子. Ｄ、比较了解,能做出正确的教育行为,孩子服气. ? 3、您经常到学校和老师沟通吗? A、没有去过. B、 很少去. C、 经常去. D、不想去. ? 4、孩子星期天/放假是怎么生活的? A、 和父母生活. B、 和爷爷、奶奶生活. C、 和亲戚生活. D、自己独立生活. ? 5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?(可多选) A、 总是想着玩电脑,一玩就下不来. B、 学习过程很磨蹭,总是浪费很多时间 C、 莫名其妙的浪费很多时间,好像什么事也没有做 D、其它_____________? ? 6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼? A、没有烦恼,孩子很善于交往. B、 孩子不善于交往,为此他/她自己也很不开心. C、 我们一家都不善长交往,因此孩子在这方面很弱. D、爸妈挺能交往,但孩子不善于. E、其它_____________? ? 7、孩子为人处事的态度,你觉得比较符合下列哪一些? A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱. B、 态度粗暴,比较自我,不容易被人接受. C、 态度畏缩,容易跟随,缺乏自我和自信. D、态度蛮横,性情暴躁,容易与人发生矛盾. E、 态度冷淡,与世无争,性格较孤独. F、其它_____________ ? 8、您觉得孩子的学习习惯如何? A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间. B、不太好,太爱玩. C、不太好,学习时注意力很不集中. E、很不好,完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能力. ? 9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何? A、能自我调节, 过一会就好了. B、持续纠缠,不得到满足不罢休,态度较平和. C、不顾一切,非要得到,态度粗暴,方式野蛮. D、不吭声,生闷气,长时间无法自拔. ? 10、孩子对课外阅读的兴趣如何? A、很喜欢看书,涉猎广泛,懂很多课外知识. B、喜欢看书,但范围较窄,主要集中在__________方面. C、比较喜欢,主要集中在漫画,搞笑,夸张的内容. D、不喜欢看书,有时间就拿去游戏了. F、很不喜欢看书,喜欢看电视. ? 11、在兴趣培养方面,您认为孩子现在的状态是: A、兴趣广泛,早期培养较好,业余生活丰富,很多方面拿得出手. B、家里没有对孩子的兴趣给予太多的开发,但孩子自己会给自己安排. C、没有表现出明显的兴趣爱好,业余生活比较单调,学习完就看电视. D、没有兴趣爱好,但听从家长的安排,不过有时会反感. ? 12、您的家庭状况是： A、双亲??????? B、单亲????? 多长时间_____________ C、重新组合? 多长时间_____________ D、其它：_____________?????????? ? 13、您常用什么方式,让孩子觉得你爱他/她?（可多选） A、抽时间陪孩子玩. B、没时间陪孩子,只能金钱或物质满足. C、高度关注孩子的学习,严格要求. D、给孩子买很多学习辅导资料和课外书,报课外班. E、其它_____________?????? ? 14、您有让孩子每天帮家人做家务吗? A、经常有 B、偶尔有 C、从来没有 ? 15、您的孩子乱花钱,您的态度是: A、有计划的控制孩子的零花钱. B、训斥一下但仍然给 C、只能用给钱的方式和孩子交流 D、花吧,花不完的. ? 16、您觉得孩子怎样受生活才能从事使孩子健康发展? A、和父母生活. B、和爷爷、奶奶生活. C、和亲戚生活. D、自己独立生活. ? 17、你对教育孩子的总的看法是: A、教育很重要,我们和老师一起配合,才能把孩子教好. B、教育很重要,我有自己的一套,老师的话不重要. C、教育很重要,但我没时间管孩子,交给老师就行了. D、教育不是很重要吧,孩子长大了,自然就懂事了. ? 18、教育孩子,您觉得最重要的是什么? A、知识. B、能力 C、金钱. D、为人处事 ? ? ?