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受理面谈和品质审查表
Form 13614-C (CN-T) 財政部 – 國稅局 OMB編號
（2016年 10月) 受理/面談和品質審查表 1545-1964
您將需要備齊下列檔： • 請填寫本表格1-3頁。
• 您的稅務資料，例如W-2表、1099表、1098表和1095表。 • 您要為填寫在您稅表上的資訊負責。請提供完整正確的資訊。
• 列在您稅表上所有人的社會安全卡或ITIN號碼。 • 如果您有任何問題，請詢問國稅局認證義工報稅員。
• 您和您配偶附照片的證件（例如駕照）。
義工人員均經過培訓，能夠提供高品質的服務並秉持最高的道德標準。
如要向國稅局舉報不道德行為，請發送電子郵件到wi.voltax@ 。
第I部份 -- 個人資料
1. 您的名字 中間名縮寫 姓氏 電話號碼 您是美國公民嗎？
是 否
2. 配偶名字 中間名縮寫 姓氏 電話號碼 您的配偶是美國公民嗎？
是 否
3. 郵寄地址 公寓號碼 城市 州 郵遞區號
4. 您的出生年月日 5. 您的職稱 6. 您去年是否是： a. 全職學生 是 否
b. 完全永久殘障 是 否 c. 法定失明 是 否
7. 配偶的出生年月日 8. 配偶職稱 9. 您的配偶去年是否是： a. 全職學生 是 否
b. 完全永久殘障 是 否 c. 法定失明 是 否
10. 是否有任何人能在稅表上將您或您配偶申報為被撫養人？ 是 否 不確定
11. 您或您的配偶是否：
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