基于HIS系统的门诊病历质量评价和控制.PDF

现代医院２０１７年３月第１７卷第３期　医院管理篇　ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＭａｒ２０１７Ｖｏｌ１７Ｎｏ３ 基于ＨＩＳ系统的门诊病历质量评价和控制 沈　鑫　苏晓东　李晓晴　李满勤　段降龙　邱　斌 　　【摘　要】　目的　探讨门诊病历质量评价和控制系统化、精细化的管理模式和方法，使门诊诊疗质量和服务水 平提高。方法　某院基于ＨＩＳ系统的门诊医生工作站，制定了《门诊病历质量控制评价表》，开展个人、科室、医院多 层级质控，结果及时总结反馈，纳入绩效考核，明确奖罚。结果　打破门诊病历患者保存实情下监管困难的僵局，能 对门诊病历实时监控、回顾性调阅，病历质量显著提升，ＰＤＣＡ管理初见成效，顺利通过等级医院复审。结论　基于 ＨＩＳ系统的门诊病历质量评价和控制有助于医教研，需进一步制定各专业质控标准，加大内涵质控。未来可通过门 诊就医卡实现多医院、中心门诊病历质量对比。 　　【关键词】　门诊病历；质量；评价；控制 　　中图分类号：Ｒ１９７．３　　文献标识码：Ｂ　　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０１７．０３．０１１ ＯｕｔｐａｔｉｅｎｔＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＱｕａｌｉｔｙＥｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌＢａｓｅｄｏｎＨＩＳＳｙｓｔｅｍ  ＳＨＥＮＸｉｎ ，ＳＵＸｉａｏｄｏｎｇ，ＬＩＸｉａｏｑｉｎｇ，ＬＩＭａｎｑｉｎｇ，ＤＵＡＮＸｉａｎｇｌｏｎｇ，ＱＩＵＢｉｎ 　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｏｆｔｈｅｍａｎａｇｅｍｏｄｅｌｓａｎｄｍｅｔｈｏｄｓｏｆｔｈｅｏｕｔｐａ ｔｉｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｄｉａｇｎｏｓｅａｎｄｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｓｅｒｖｉｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅ ＨｏｓｐｉｔａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ（ＨＩＳ）ｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｄｏｃｔｏｒｓｗｏｒｋｓｔａｔｉｏｎｏｆｏｎｅｈｏｓｐｉｔａｌ，ｔｈｅｙｆｏｒｍｕｌａｔｅｄａｎ“ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｅｖａｌｕａｔｉｏｎｆｏｒｍ”ｔｏｄｅｖｅｌｏｐｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｏｆｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ，ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｍｕｌｔｉ－ｌｅｖｅｌｏｆｈｏｓｐｉｔａｌ，ｇｉｖ ｉｎｇｆｅｅｄｂａｃｋｔｉｍｅｌｙ，ｃｌｅａｒｉｎｇｒｅｗａｒｄｓａｎｄｐｕｎｉｓｈｍｅｎｔ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｔｈｅｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅａｐｐｒａｉｓａｌ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｐｒｏｂｌｅｍｔｈａｔｐａ ｔｉｅｎｔｓｋｅｐｔｔｈｅｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｒｄｓｂｕｔｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｃｏｕｌｄｎｏｔｍａｎａｇｅｗａｓｓｏｌｖｅｄ．Ｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｗｅｒｅｍｏｎｉｔｏｒｅｄａｎｄｃｈｅｃｋｅｄ ｉｎｒｅａｌｔｉｍｅａｎｄｒｅｖｉｅｗｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＴｈｒｏｕｇｈＰＤＣＡｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｐａｓｓｅｄｔｈｅｇｒａｄｉｎｇｒｅ－ａｃ ｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＢａｓｅｄｏｎＨＩＳｓｙｓｔｅｍ，ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｑｕａｌｉｔｙｅｖａｌｕａｔｉｏｎａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｉｓｈｅｌｐｆｕｌｔｏｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｔｅａｃｈｉｎｇ．Ｆｕｒｔｈｅｒｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌｓｔａｎｄａｒｄｓｓｈｏｕｌｄｂｅｄｒａｆｔｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｃｏｎｎｏｔａｔｉｏｎｏｆ ｑｕａｌｉｔｙｃｏｎｔｒｏｌ．Ｉｎｖｉｓｉｔｉｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｈｏｓｐｉｔａｌｓａｎｄｕｓｉｎｇｔｈｅｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｃａｒｄ，ｔｈｅｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｅｒｖｉｃｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｃａｎｂｅｃｏｍｐａｒｅｄ ｉｎｔｈｅｆｕｔｕｒｅ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ＯｕｔｐａｔｉｅｎｔＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄ；Ｑｕａｌｉｔｙ；Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ；Ｃｏｎｔｒｏｌ  　　【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】　 ＳｈａａｎｘｉＰｒｏｖｉｎｃｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｘｉ－ａｎ７１００６８，Ｃｈｉｎａ 　　门诊病历是患者门诊就诊的全部诊疗资料，是 １　资料与方法 医疗活动的重要信息载体，是医疗质量的文字表达，