房颤急诊诊治策略.pptVIP

房颤的急诊诊治策略 河北医科大学附属邢台市人民医院 魏庆民 房颤发生率 心房颤约占所有住院心律失常患者的1/3。 房颤在总体人群中的患病率约为0.4-1.0%。 发达国家总发病率为1.5%-2%，我国的患病率约为0.77%。 房颤发生率随年龄增加明显升高，60岁后每一年增加1倍。 房颤的主要临床事件（危害） 死亡（死亡率明显增加） 生活质量及运动能力受到影响 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中80％，外周血栓栓塞20％） 房颤的主要临床事件（危害） 急性房颤 急性AF是指发作持续时间小于48h 包括初发房颤 阵发性房颤的发作期 长期持续性房颤的加重期 房颤急性期处理目的 1.缓解患者的症状 2.评估AF相关的风险 （包括EHRA评分） 3.防止血栓-栓塞事件 4.迅速改善血流动力学 AF-有关的症状的EHRA评分 对于急性房颤首先要考虑？ 房颤的急诊处理总体原则 血流动力学稳定 室率控制 血流动力学不稳定 节律控制 治疗策略 急性心率控制 即刻评估抗凝的必要性 根据症状首次决定是否在治疗方案中加入节律控制 基础疾病治疗 室 率 控 制 急性心率控制 在稳定的患者中，通过口服β-阻断剂或非二氢吡啶钙拮抗剂控制心室率。 在严重的患者中，静脉注射维拉帕米或美托洛尔能快速减缓房室传导。 在急性情况中，目标心室率通常应达到80～100bpm。 某些患者，可以紧急适用胺碘酮（伴有严重左心室收缩功能障碍的患者）。 心率控制 永久性AF若无快速心室率导致的严重症状，心率控制可适当放宽（静息心率110bpm）。严格控制心率（静息心率80bpm ）在有症状患者中是必须的 药物控制心率需根据基础心血管疾病慎重选择 对急性心率控制的建议 节 律 控 制 节律控制－药物/直流电复律 发作7天内的AF患者药物转复是最有效的，大约50％～70％的患者可以转复为窦性心率 DCC是有效方法。风险和并发症与血栓栓塞事件、心律失常和全身麻醉有关 节律控制－药物/直流电复律 节律控制－药物/直流电复律 节律控制-抗心律失常药物 注意点： 1、治疗目的是以尽量减少AF相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的疗效是中度 3、有效治疗可以减少但不能消除AF复发 4、如果一种药物无效另一种药物可能有效 5、药物诱发的致心律失常或心外副作用是常见的 6、药物的选择主要应出于安全性考虑而不是有效性 节律控制-抗心律失常药物选择 节律控制-导管消融（急诊） 近年来导管消融策略主要针对AF的基质和触发机制。对于具有高获益和低并发症的患者，选择导管消融进行节律控制策略是必要的。 节律控制-导管消融 抗 凝 治 疗 房颤—高致残致死 死亡（死亡率明显增加） 生活质量及运动能力受到影响 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中80％，外周血栓栓塞20％） 抗凝治疗 AF为卒中和血栓栓塞的主要危险因素 房颤抗凝治疗的现状 房颤引起脑卒中的危险分层 出血风险评估 2012ESC AF治疗指南 HAS-BLED出血风险积分 抗凝治疗 基础疾病治疗 基础疾病治疗 高血压 心力衰竭 瓣膜性心脏病 心肌病 冠心病 先心病 甲亢 COPD 2012ESC AF治疗指南 CHA2DS2VASC积分 房颤患者的血栓栓塞风险是连续的和不断变化的，对于房颤患者应定期评估其血栓栓塞风险。≥1建议有效中风预防治疗。 1年卒中％ 1分2.01 9分23.64 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分 积分≥3分，提示出血高危！但并非绝对禁忌症，须警惕，并定期复查 达比加群利伐沙班阿哌沙班 * * 房扑 / 房颤 心排量减少(25%) 心房血流淤滞加重 心房内压力进一步升高 心房更加扩大 心输出量减少 心衰（心动过速性心肌病） 死亡率增加 房扑 / 房颤 心房血流淤滞 心房血栓形成 血栓脱落 栓塞事件增加（16％) 致残致死 2012ESC房颤诊疗指南 房颤的分类 房颤的分类 房颤的分类 不寻求节律控制 抗凝 “致残症状”；不能进行正常的日常活动 EHRA Ⅳ “重度症状”；正常的日常活动受影响 EHRA Ⅲ “轻度症状”；正常的日常活动不受影响 EHRA Ⅱ “无症状” EHRA Ⅰ 解释 EHRA分级 急诊房颤 血流动力学是否稳定 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 卒中1年致残率：有