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提高下肢ASO腔内治疗的远期疗效 苏州大学附属第二医院血管外科 李晓强 介入技术进步及新器材、新技术的推广， 腔内技术可治疗更多复杂病变: 长段闭塞、膝下小动脉病变等 大量复发病例已经出现， 复发病例 造影，血栓支架 复发病例 这些复发病例，产生重要影响： 病人：怀疑：技术、病治不好 医生：心理负担，今后的治疗如何？ 国内外的中远期疗效： 国外TASC C D, 二年：32-52%。三年19-56%。 国内TASC C,D 二年：31-65%。三年21-47.6% 如何提高腔内治疗的远期疗效成为血管外科医生必须面对的问题。 一、影响腔内治疗远期疗效的因素 1. 病变的部位、长度、性质： a. 病变部位：重要影响:髂股腘动脉 髂：3年一期通畅率76-83%，同搭桥， b. TASC分型：TASC A型B型C型D型， TASCII分型：综合以往经验，建议对 A、B和部分C型 采取腔内治疗，D型病变采取手术治疗 尽管如此：D型已经广泛采用腔内治疗 c. 程度：狭窄较闭塞性病变有较高的远期通畅率。 Tseti：髂动脉狭窄：5年一期通畅率64%~92%， 髂动脉闭塞：5年一期通畅率48%~85%。 2. 流出道及血流动力学影响： TASC分型仅强调病变的解剖因素，未强调血流动力学对远期通畅率的影响。 流出道差，远期通畅率不高。 3 .腔内治疗方式（PTA/支架）： PTA后再狭窄：弹性回缩、斑块破裂、夹层。 解决：血管内支架。 髂动脉支架：多中心：5年，一期通畅率90%，PTA仅为68% 股腘动脉支架：是否可以提高远期通畅率存在争议 近年有大量的相关报告：结果不一 TASC：支架后股腘动脉1年一期通畅率67%，3年58%， 并不优于单纯PTA。 支架后再狭窄的原因：内膜增生、血栓， 支架断裂也会影响腔内治疗后的远期疗效 4. 全身情况： 长期预后： 除患肢外，取决于对心脑血管事件危险因素的控制。 每年5%有症状的PAD：心血管事件（心梗脑卒中）死亡 控制危险因素方面: PAD患者明显低于冠状动脉疾病(CAD)的患者： 抗高血压药使用PAD为92%，CAD 97%； 降血脂治疗PAD70%，CAD81%； 抗血小板药物PAD82%，CAD86%； 血管外科医生应当重视及加强对这方面治疗。 二、如何提高腔内治疗远期疗效 1.治疗方法的改进： 杂交手术或导管溶栓技术 部分TASCC、D型病例或慢性下肢缺血症状最近加重：ASO继发血栓形成的患者， 手术方式：股动脉切开取栓、导管溶栓。 可使长段病变变为短段病变，减少支架的长度和数量 增加腔内治疗成功的机会， 获得较好的远期通畅率。 2. 腔内新技术： 如斑块切除系统（SilverHawk）、 低温冷冻治疗（Cryoplasty）、 药物洗脱支架和球囊（Drug-Eluting Balloons and Stents）。 SilverHawk?如何切除斑块 不使用球囊扩张 – 避免气压伤和血管弹性回缩 内腔平滑 减少支架的放置 药物涂层球囊 已经成为治疗股腘动脉病变最令人振奋的技术之一：THUNDER、 FENPAC试验 2008年新英格兰医学杂志发表 前瞻、随机、多中心研究 THUNDER试验： 紫杉醇-碘剂涂层球囊（48例）与普通球囊（54例）：6月，24月, 降低管腔损失：内膜厚度 0.4 VS 1.7mm, p0.001 0.41 vs 1.82mm, p0.001 二维再狭窄率： 17 VS 44% 19 VS 55% FENPAC试验： 药物同前，两组共87例,观察时间：6月，24月。 结果：与上述试验相似， 管腔损失率显示相似的降低再狭窄率也同样减少 结论 DEB球囊通过显著抑制内皮增生，达到显著改善血管的再狭窄和目标血管重建的效果。 达到降低支架使用率的程度 药物涂层外周支架 Zilver紫杉醇药物洗脱支架：COOK公司 PTX全球注册研究和随机对照试验794例患者，480例对照 结果：12月随访已经完成 98.4%支架未断裂，89%病变无需二次干预，二次干预率降低54%， 3. 控制发生心脑血管事件危险因素： a.戒烟: 吸烟是决定PAD进展和预后最重要因素。 戒