糖尿病患者围术期管理.pptVIP

糖尿病患者围术期的管理 徐海燕 糖尿病的发病率逐渐增高 糖尿病病人中不少需手术治疗 糖尿病的一些开发症需要外科处理 某些疾病或手术可能诱发糖尿病 手术对糖尿病的影响 麻醉和手术对糖尿病的影响 大手术可使非糖尿病病人血糖增高 麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化 甚至出现急性并发症 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重 手术复杂性增加 住院期延长、死亡率高 麻醉和手术对糖尿病的影响 营养失衡 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 糖尿病对手术的影响 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明 显，因而延误治疗 糖尿病对手术的影响 糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 糖尿病对手术的影响 微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等 大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常 高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等 糖尿病对手术的影响 低血糖危险性 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退→延迟低血糖 药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不足→掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神 经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷 术期的风险评估 糖尿病病人围手术期的风险评估 心血管 糖尿病性患各种心脏疾病 糖尿病性心脏病的临床表现不典型， 约1/3以上的病人发生无痛性心梗 对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有 无冠心病可能 糖尿病病人围手术期的风险评估 糖尿病病人还可能有心肌病 在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭 术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状 糖尿病病人围手术期的风险评估 高血压 糖尿病患者高血压患病率为20~40% 伴高血压增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度 糖尿病病人围手术期的风险评估 肾病 糖尿病肾病发生率高 是糖尿病病人致死的重要原因之一 增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度 检查尿蛋白, 肾功能 糖尿病病人围手术期的风险评估 自主神经病变 自主病变涉及各系统 容易漏诊和误诊 可致猝死 增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度 、糖尿病病人围手术期的风险评估 感染 感染是糖尿病重要的致死原因之一 潜在严重感染 术后容易发生感染 术前积极处理已知的感染 糖尿病病人围手术期的风险评估 创伤不愈 非常常见 血糖控制差,营养不良者,肥胖者 围手术期处理关键 合理处理高血糖及代谢紊乱 保证手术安全 促进病人康复 减少和避免并发症或伴发病 术前处理 术前处理 一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后） 术前处理 手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术 术前处理 体检和实验室检查 病史和查体?? 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等?? 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等?? 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价 术前处理 控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 血糖控制水平 择期手术： FBG8～10mmol/L，2hPBG 8～12mmol/L 眼科手术：血糖控制在更