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老年高血压患者的降压治疗 首都医科大学宣武医院 华 琦 NHANES(美国全国营养与健康调查) 老年高血压 现况 1991年我国血压抽样调查：55～64岁、65～74岁及75岁以上高血压患病率分别为29.4％、41.9％和51.2％ 2002-2003年北京部分城区60～74岁老年人群高血压患病率、治疗率和控制率分别为60.5％、60.9％和23.4％ 临床特征 单纯收缩期高血压 并发症多而且严重 白大衣高血压和假性高血压 血压波动大 ISH降压治疗的获益 (Syst-Eur) 4,695 patients with ISH CCB vs placebo (median FU of 2 years) SHEP 4,736 patients with ISH diuretic-based antihypertensive vs placebo (mean FU of 4.5 years) Syst-China - 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - SBP 160-219 mm Hg - DBP 95 mm Hg Treatment regimen: Nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target SBP 150 mm Hg, or placebo 老年高血压的药物治疗 5大类降压药物均能通过降低血压使老年ISH患者获益 老年ISH患者首选利尿剂和钙离子拮抗剂（2005中国高血压指南、2007年ESH高血压指南） ISH降压治疗的目标值 中国高血压防治指南建议老年人收缩压的目标是150mmHg以下，因此收缩压超过150mmHg的患者应该给予降压治疗 舒张压过低可以导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在60～65mmHg以上 2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 老年ISH降压治疗注意事项 逐步降低血压，避免降压过快 尽量避免体位性低血压 结合危险因素及靶器官损害选择降压药物，确定降压目标值 关注药物不良反应 降压治疗的目的 最大程度地降低长心血管疾病的总体风险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进治疗 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 ——2007年ESC/ESH高血压防治指南 治疗方法 改善生活方式 药物治疗 改变生活方式可降低血压或心血管风险 戒烟 减重(及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 降压药物的选择 无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类 相关危险因素的治疗 降脂治疗：所有确诊为心血管疾病或患有2型糖尿病的高血压患者均应考虑接受他汀类药物治疗 降糖治疗：对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要 抗血小板治疗：50岁以上、无心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 提高治疗的依从性 采用家庭自我血压测量和行为方案，如提醒系统 关注药物的副作用，必要时做好准备，以便及时更换药物剂量或种类 就依从性与患者进行交流，了解患者存在的问题 提供可靠的支持系统和合理的价格 高龄老年高血压 血压与生存率(Mattila et al, BMJ 1988:296; 887) 高龄高血压患者能否从降压治疗中获益？ INDANA荟萃分析（ ≥80 Years, n= 1670） 指南观点 基于证据的缺乏，WHO/ISH、JNC7和中国高血压防治指南中，均未单独列出高龄老年高血压开始治疗起点以及目标血压值 2004年日本JSH：75～84岁轻度高血压患者目标血压值为＜140/90 mmHg，而SBP≥160 mm Hg的75岁以上老人应谨慎治疗，先达到中间目标值＜150mm Hg，如果耐受再降至140 mm Hg以下 2007年ESC/ESH：大于80岁的患者，降压治疗的益处还没有得到确切的证据，但没有理由去中断耐受性良好的降压治疗 HYVET研究：高龄老年高血压治疗的里程碑 研究设计: 多国参与，多中心， 随机双盲安慰剂对照 入选标准: