人伤案件赔偿指教建议.ppt

人伤案件赔偿指导意见 一、医药费 医药费参照医保标准，根据医保用药范围审核。 1、剔除非医保的药品及诊疗服务项目部分，剔除医保范围内乙类药品及诊疗服务项目的自负部分，剔除医保范围内限价超标部分（详见人伤案件分中心《医疗审核标准》）。 2、剔除治疗非本次保险事故导致的创伤或与本次损伤无关的疾病，或者故意拖延出院时间而延长住院的医药费。 3、剔除医嘱中记载的医疗活动项目与费用明细中不相符的项目和药品费用。 4、有正规医药费票据，但没有费用清单或处方明细的，对不能确定的项目原则上按照票据金额的50%认可。 5、医药费票据原件已遗失的原则上不予认可。 二、轻微人伤的一次性处理 报案人员应及时履行保险人的告知义务，在受理客户报案时，应主动询问受伤人员姓名及伤情；伤员需要现场一次性处理的必须告知客户等候保险公司工作人员到达后处理，否则我司不予赔偿。 1、交警责任认定书上明确了伤者姓名及一次性赔偿金额，并且提供了收条的，最高认可300元/人。 2、经现场查勘人员确认并在查勘记录中明确了伤者姓名及一次性赔偿金额的，最高认可300元/人。 3、对医疗跟踪人员按照相关要求确认的一次性人伤处理案件，参照医疗跟踪人员的意见确认。 4、对交警责任认定书或查勘记录中都没有伤员姓名及伤情记录的一次性赔偿，我司一律不予认可。 三、后续治疗费用 后续治疗费是指对损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍需再次治疗的或伤情尚未恢复需二次治疗所需要的费用。后续治疗费必须经医疗证明或者鉴定结论确定必然发生，如： 1、对内固定材料取出、关节置换、疤痕修复等后续费用，参照当地医疗物价收费标准及当地基本医疗保险和工伤保险药品目录中的收费标准进行核算确定。 2、对相关赔偿项目明显系人为书写错误的（如住院伙食补助费误为营养费、续医费误为康复费等），应提交理算核赔组核赔会商确认。 四、营养费 营养费根据受害人伤残情况，经治疗的医院或法医的鉴定，确认受害人需补充营养食品作为辅助治疗的，可以酌情赔偿，仅限于住院治疗期间或司法鉴定在营养证明中注明的营养期间。目前，我司只针对涉及消化道器官损害或大面积烧伤的伤情考虑营养费。营养费参照住院伙食补助费标准计算，原则上时间不超过30天。特殊情况根据医生的建议来确定。 五、住院伙食补助费 住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。目前重庆市伙食费标准按照32元/天确定，最高不超过32元/天。 六、护理费 根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 1、保险人计算赔偿的护理费用是指伤员因伤情需要而产生的生活护理费用。 2、伤员在医院重症监护期间不予计算生活护理费用。 3、原则上生活护理标准最高上限为50元/人/天。 4、特殊情况（如因提前出院而产生的院外护理、住院期间雇佣专职医护人员护理、伤者家属护理等）由医疗跟踪人员予以确认。 七、误工费 误工费是根据受害人的误工时间和收入状况确定，按照实际减少的收入计算。 1、误工时间：根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明和病历记录结合公安部颁布的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》予以确认。误工时间如有疑问，由医疗审核人员予以确认。 2、误工费材料：（1）提供疾病证明及休假证明；（2）提供单位误工时间证明；（3）提供误工前后的工资证明。 七、误工费 3、误工收入证明：一般是根据受害人提供的误工收入证明结合相同或相近行业职工年平均工资，一般是就低不就高。（1）如果提供受害人工资清单的，按照实发工资计赔。（2）如果收入证明超过纳税标准，而没有提供完税证明的，最高只能按2000元/月计赔。（3）如果提供完税证明的，应让被保险人提供受害人出险时间前后3个月的完税清单，只赔付受害人实际收入减少部分。（4）按国家规定已退休人员的误工费不予认可。国家规定退休年龄女性为50岁（国家党政机关，事业单位为55岁），男性为60岁。如果有特殊情况应提供受害人的用工单位证明和劳动合同。军人、教师、公务员对其享受国家三级财政补贴的不予认可。（5）无收入证明的，按城镇居民人均可支配收入标准计算。（6）对误工收入不能确定或有疑问的，应提交案件调查分中心进行调查。 八、丧葬费 按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月工资总额计算。 九、死亡赔偿金 按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均收入标准，按二十年计算，但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。七十五周岁以上的，按五年计算。 十、被扶养人生活费 根据抚养人丧失劳动能力程度。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。 特别强调：涉及被抚养人生活费的，有理赔权限支公司必须对被抚养人