住院病历书写细则.ppt

住院病历书写规范 授课者 杜萍嘉 住院病历 姓名： 职业： 性别： 工作单位: 年龄： 住址： 婚姻： 供史者（注明与患者关系）： 出生地： 入院日期： 民族： 记录日期： 一般项目 姓名，性别，年龄（填写实足年龄或出生年、月，不可以“儿”、“成”代替），婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，供史者（注明与患者关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期。 主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，主诉不超过20字，包括标点符号在内。除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。 现病史 围绕主诉进行描写。主要内容应包括： 起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。 现病史 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 治疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。 现病史 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆断。 既往史 预防接种及传染病史。 药物及其过敏史。 手术、外伤史及输血史。 过去健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗与肺结核患者密切接触史等。 个人史 出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。 生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。 职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。 婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。 个人史 月经、生育史。 若是产科病历应描述： 初潮年龄 行经期天数/月经周期天数末次月经时间（或闭经年龄） 月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。 生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人流数—存活数。计划生育措施。 如果是儿科病历需写：出生史，喂养史，生长发育，预防接种史。 家族史 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。 体格检查 体温: ℃ ; 脉搏: 次/分; 呼吸: 次/分 血压: /mmHg(kPa) 一般情况 发育（正常、异常）， 营养（良好、中等、不良、肥胖）， 神志（清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷）， 体位（自主、被动、强迫）， 面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容）， 检查能否合作。 皮肤、粘膜 颜色（正常，潮红，苍白，发绀，黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。 头部及其器官 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。 眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血，水肿，苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与调节反射。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。 头部及其器官 鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙（龋齿、缺牙、义牙、残根，注明位置右—+—左，斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、溃疡、色素沉着）